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摘要：放射影像檔案資料已實現(xiàn)數(shù)字化管理，主要包括拍照式申請單、數(shù)字化圖像、數(shù)字化診斷報告及PACS存儲傳輸與后處理系統(tǒng)4部分。放射影像檔案資料存在的缺陷包括拍照式申請單、數(shù)字化圖像及數(shù)字化診斷報告3方面。主要原因是醫(yī)務(wù)人員對放射影像檔案資料的質(zhì)量不重視、專業(yè)知識缺乏、不熟悉設(shè)備性能及科室監(jiān)管不到位。為提高放射影像檔案資料質(zhì)量，要強化醫(yī)務(wù)人員的責任意識，加強相關(guān)知識培訓，實行放射影像檔案資料持續(xù)改進，同時建立有效的監(jiān)督措施。

關(guān)鍵詞：放射學；檔案資料；缺陷；分析；對策

放射影像檔案資料是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)學鑒定及學術(shù)交流中不可或缺的資料。隨著醫(yī)院信息化進程的推進，本院放射影像檔案資料已實行數(shù)字化管理，主要包括拍照式申請單、數(shù)字化圖像、數(shù)字化診斷報告及PACS存儲傳輸與后處理系統(tǒng)四部分。它方便了存儲和查詢，提高了放射影像檔案資料的利用，實現(xiàn)了資源的遠程共享等[1]。然而經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實際工作中，放射影像檔案資料還有許多問題需要改善。本文就現(xiàn)階段放射影像檔案資料存在的缺陷進行分析，找出失誤原因，提出改進對策。

1放射影像檔案資料存在缺陷

1.1拍照式申請單

拍照式申請單較簡單，但是它是放射科醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)[2]。主要存在兩方面的問題：一方面是利用高拍儀對申請單拍照時，未將申請單完整地拍照下來或申請單拍照不清；另一方面就是申請單本身的問題，比如申請單上未填寫臨床癥狀及體征，臨床診斷漏填或過于籠統(tǒng)，看不出臨床醫(yī)生的傾向性考慮，申請單上臨床醫(yī)生修改部分未蓋章等。1.2數(shù)字化圖像數(shù)字化圖像是放射影像檔案資料的重要組成部分，是診斷的基礎(chǔ)，圖像的缺陷將直接影響診斷的質(zhì)量。主要缺陷是：①偽影，圖像偽影多種多樣，有異物偽影、移動偽影及其它原因形成的偽影，其中最常見的是項鏈、胸罩形成的金屬偽影。②圖像模糊，部分圖像清晰度不高，顆粒感較強，失真很大時，可導致漏診或誤診。③體位不標準，表現(xiàn)為正位不正，側(cè)位不側(cè)，該旋轉(zhuǎn)的沒旋轉(zhuǎn)，影響觀感及診斷。

1.3數(shù)字化診斷報告

規(guī)范正確的影像診斷報告，是體現(xiàn)影像診斷水平和質(zhì)量的重要標志[3]。影像診斷報告存在的問題有：①沒有客觀描述病變情況，如影像上見到的是點片狀陰影寫成斑片狀陰影，邊緣模糊寫成邊界清晰等。②有多個診斷時，沒有按順序編號。③診斷意見與描述的影像表現(xiàn)不相符，如胸部描述正常時，結(jié)果卻診斷肺氣腫、支氣管炎。④病變沒有定量描寫，如對腫塊或結(jié)節(jié)，沒有描寫其大小，對于氣胸沒描述肺被壓縮比例等。

2放射影像檔案資料存在缺陷的原因分析

2.1對放射影像檔案資料的質(zhì)量不重視

合格的申請單及高質(zhì)量的圖像是作出影像診斷的依據(jù)。申請單沒有相應(yīng)的病史或拍照不清以及圖像圖質(zhì)不清，容易造成誤診或漏診。申請單及圖像質(zhì)量存在缺陷，其中大部分是由于醫(yī)務(wù)人員責任意識不強，對放射影像檔案質(zhì)量不夠重視而造成的。

2.2專業(yè)知識缺乏

在圖像方面，專業(yè)知識是攝片質(zhì)量的保證和基礎(chǔ)[4]，部分技術(shù)人員沒有掌握各部位的解剖知識和體表定位，不熟悉各部位投照方法及角度不同對不同部位及病變的性質(zhì)的影響，導致投照時中心線錯誤或體位不正，影響圖像質(zhì)量；在診斷報告方面，少數(shù)醫(yī)師對于診斷基礎(chǔ)知識缺乏，對于病灶邊緣清晰還是模糊不能正確判斷，常常用語不規(guī)范，有時在全面觀察的基礎(chǔ)上，不能分清主次，按順序描述異常影像所見。另外，有時還出現(xiàn)描述與診斷意見矛盾的情形。

2.3不熟悉設(shè)備性能

一臺設(shè)備由哪幾部分組成，工作原理是什么，這些都是基礎(chǔ)知識[5]，對于技術(shù)員來說，不是什么難事。但是每一臺設(shè)備都有其相應(yīng)的性能，有些技術(shù)員不了解所有設(shè)備的技術(shù)參數(shù)和適用范圍，所以同樣的技術(shù)條件使用不同的設(shè)備時會出現(xiàn)不同效果。

2.4科室監(jiān)管不到位

科室監(jiān)管不到位是放射影像檔案資料存在缺陷的重要原因。由于放射影像檔案資料形成速度快，數(shù)量大，再加上科室人員緊張，而忽視了圖像質(zhì)量和診斷報告質(zhì)量管理。同時，醫(yī)院質(zhì)控部門未見圖像質(zhì)量及診斷報告質(zhì)量納入其質(zhì)控管理范圍，沒有進行有效的監(jiān)管。

3規(guī)范放射影像檔案資料的主要措施

3.1強化醫(yī)務(wù)人員的責任意識

強化醫(yī)務(wù)人員的責任意識是搞好放射影像檔案工作的重要保證。首先，通過警示教育，組織醫(yī)務(wù)人員學習因申請單、數(shù)字化圖像或報告缺陷而產(chǎn)生的差錯事故和糾紛，深刻反思存在的不足之處，提高醫(yī)務(wù)人員的責任意識，培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，克服工作粗疏的作風，一絲不茍地對待每一個患者、每一張照片和每一份報告。其次，通過制定明確的崗位目標責任制，強化醫(yī)務(wù)人員責任意識，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格按照崗位職責及相關(guān)質(zhì)量管理標準，保質(zhì)保量地完成工作任務(wù)。

3.2加強相關(guān)知識培訓

克服“麻木”、“自滿”、“應(yīng)付”3種心態(tài)，搞好相關(guān)知識培訓。①全院集中學習。請放射科技術(shù)能手以介紹經(jīng)驗等形式集中培訓，重點讓臨床醫(yī)生了解放射影像成像原理和診斷的基礎(chǔ)知識，避免開具不合格的申請單。②以科室為單位集中學習。放射科要制定詳細的培訓計劃，進行相關(guān)的專業(yè)知識培訓與考核，從而提高數(shù)字化圖像質(zhì)量和診斷報告質(zhì)量[6]。③分散學習。組織相關(guān)人員自學放射影像技術(shù)及診斷知識，做好學習筆記。

3.3實行放射影像檔案資料持續(xù)改進

放射科要成立影像檔案資料質(zhì)量管理小組，制定放射影像檔案質(zhì)量管理計劃，并按照計劃來執(zhí)行。在預設(shè)檢查點，對放射影像檔案資料質(zhì)量執(zhí)行效果檢查。對于成功的經(jīng)驗，制定工作標準，對于質(zhì)量未達標的部分，要分析其中的原因，汲取教訓，重新規(guī)劃再度實施，進而提高工作的規(guī)范性、制度性[7]。在整個過程中，要牢牢抓住“計劃”、“檢查”、“改進”3個環(huán)節(jié)，保證放射影像檔案資料質(zhì)量與預期目標一致，從而實現(xiàn)放射影像檔案資料質(zhì)量持續(xù)改進。

3.4建立有效的監(jiān)督措施

放射影像檔案資料質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的一部分，要建立行之有效在監(jiān)督措施，加大對放射影像檔案資料的質(zhì)控力度。放射影像檔案資料的生成、管理、利用涉及多個科室，需要明確牽頭部門及責任科室，共同努力，相互協(xié)作[8]。同時按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，將質(zhì)量考評結(jié)果與科室和個人績效掛鉤，通過雙向激勵作用，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。另外，可建立放射科和臨床科室雙向監(jiān)督措施，即要求放射科協(xié)助質(zhì)控辦把好申請單質(zhì)量關(guān)，臨床科室協(xié)助質(zhì)控辦把好圖像質(zhì)量和報告質(zhì)量關(guān)，從而在制度上杜絕不合格放射影像檔案資料的產(chǎn)生。放射影像檔案資料的是病歷資料的一部分，在疾病的診斷、研究病情當中起到了重要作用，其質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過以上努力，放射影像檔案資料的質(zhì)量將大大提高。這不僅標志著醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高，而且減少了醫(yī)療糾紛和差錯事故[9]，從而提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院管理水平。

參考文獻

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作者：袁萍 甄玲 劉吉羊 單位：孝感市中心醫(yī)院病案管理科