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現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式應(yīng)是將藥學(xué)與臨床有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，充分利用藥學(xué)領(lǐng)域知識(shí)為臨床診斷、預(yù)防、治療服務(wù)。消滅醫(yī)療服務(wù)中的盲區(qū)，使病人得到更確切、更快捷和更方便的治療，最終目的也就是要提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。下面本人就臨床實(shí)際工作中的一些經(jīng)驗(yàn)談藥學(xué)服務(wù)與臨床的幾點(diǎn)見(jiàn)解。

1藥學(xué)服務(wù)是藥劑人員全方位對(duì)臨床的服務(wù)

這其中包括：藥劑科負(fù)責(zé)人定期實(shí)施的計(jì)劃中要求對(duì)臨床用藥采購(gòu)、庫(kù)存、調(diào)劑的準(zhǔn)確、合理、安全及藥品質(zhì)量的保障。藥師在調(diào)劑工作中，準(zhǔn)確的配方，耐心的解釋是非常重要的。特別是對(duì)一些藥品的注意事項(xiàng)要給病人交代清楚，使病人對(duì)自己的用藥情況有個(gè)基本了解，以免病人產(chǎn)生不良心態(tài)和出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。如常用的阿托品類藥，藥師就要提醒病人此類藥會(huì)出現(xiàn)心跳加快、口干、皮膚潮紅、瞳孔散大等。對(duì)鐵路行車部門，要提醒病人在治療期間不要進(jìn)行行車及高空作業(yè)，以免出現(xiàn)工作失誤。曾經(jīng)門診有一小兒患者服用了6542片出現(xiàn)了心跳加快，臉面潮紅，其母親以為出現(xiàn)了病危癥狀，以十萬(wàn)火急的速度抱著小兒往醫(yī)院趕。后經(jīng)醫(yī)生解釋病人緊張的心情才得以放松。又如酮康唑常見(jiàn)的不良反應(yīng)是肝損害。有一患者在藥店自行購(gòu)藥服用后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損害，主要原因是藥劑人員沒(méi)有對(duì)其強(qiáng)調(diào)該藥的副作用及一些注意事項(xiàng)，造成了該患者的不良后果。

2臨床藥學(xué)服務(wù)中的要求

臨床藥學(xué)服務(wù)工作中，要求藥師要有廣泛的知識(shí)，扎實(shí)的基本功，才能應(yīng)付一些突如其來(lái)的事件。如我院五官科曾經(jīng)出現(xiàn)了一起眼球術(shù)后感染的突發(fā)事件，臨床在求助藥學(xué)幫助時(shí)，我們首先認(rèn)識(shí)到這是一起很嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。在手術(shù)室和五官科不斷的爭(zhēng)執(zhí)中，我們認(rèn)為查找致病源的重點(diǎn)應(yīng)放在手術(shù)室。經(jīng)過(guò)對(duì)有關(guān)手術(shù)藥品、器械及環(huán)境的細(xì)菌培養(yǎng)，12h后結(jié)果報(bào)告手術(shù)中器械消毒液內(nèi)有類似菌生長(zhǎng)。后經(jīng)進(jìn)一步生化鑒定與臨床感染菌一致。根據(jù)藥敏選用了敏感抗生素，靜脈給藥后效果不理想。據(jù)資料顯示最有效的給藥途徑是經(jīng)眼結(jié)膜下注射，觀察發(fā)現(xiàn)此途徑確實(shí)更有效。正在我們滿懷希望之時(shí)，絕大多數(shù)患者因難以忍受多次注射帶來(lái)的痛苦而拒絕治療，有的甚至情愿摘除眼球。在此情況下，我們?nèi)詧?jiān)持此用藥方案，為解決病人的痛苦，提議醫(yī)生采用氧哌嗪青霉素注射液內(nèi)加利多卡因注射液混合后眼結(jié)膜下注射。后經(jīng)臨床反應(yīng)，病人樂(lè)于接受而且療效也非常顯著。經(jīng)我院多方醫(yī)務(wù)人員的努力，使這場(chǎng)災(zāi)害性的院感事件得到了徹底的解決，為患者帶來(lái)了光明，為醫(yī)院贏得了聲譽(yù)。

3臨床藥學(xué)服務(wù)中藥師要有一定的醫(yī)療技術(shù)診斷水平

現(xiàn)在進(jìn)入臨床的高資歷藥師都是從藥劑專業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)，沒(méi)有接受正規(guī)的診斷學(xué)學(xué)習(xí)和實(shí)踐。當(dāng)我們走向臨床的時(shí)候，首先要充實(shí)自己的是臨床診斷學(xué)方面的知識(shí)。如果我們首先不把這個(gè)未知區(qū)解決好，就免談與醫(yī)生溝通和藥物在臨床起作用的認(rèn)識(shí)。如有一位老年病人胃癌切除術(shù)后，不明原因出現(xiàn)了白細(xì)胞異常升高，醫(yī)生咨詢是否由斯奇康注射液引起。我們認(rèn)為藥物反應(yīng)是千差萬(wàn)別、因人而異的，但術(shù)前病人用過(guò)此藥沒(méi)有出現(xiàn)白細(xì)胞升高現(xiàn)象，這與藥物的性質(zhì)不符，如果要懷疑因此藥引起，很簡(jiǎn)單的辦法就是停藥觀察，對(duì)此病人不應(yīng)考慮白細(xì)胞升高是因該藥引起。因病人年老體弱，又是胃癌術(shù)后，加之咳嗽，很可能是細(xì)菌感染引起，建議做細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步查找原因，后經(jīng)培養(yǎng)確有致病菌生長(zhǎng)。又如婦產(chǎn)科有位病人剖腹產(chǎn)后40d，因咳嗽不愈，病人傷口兩次縫合均失敗。經(jīng)多方會(huì)診，使用了多種抗生素甚至服用了可待因均未呈效。院長(zhǎng)指示藥學(xué)服務(wù)，我們通過(guò)對(duì)病人的接觸和臨床主管醫(yī)生的介紹，發(fā)現(xiàn)病人痛苦面容、臉色發(fā)青、疲憊不堪。病人在刀口貼膠布處有過(guò)敏跡象。根據(jù)治療的失敗經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為此病人目前需要解決的問(wèn)題是:由于嚴(yán)重咳嗽，睡眠嚴(yán)重不足，必須及時(shí)解決。病人使用多種抗生素后無(wú)效，現(xiàn)應(yīng)不考慮細(xì)菌性感染，但病毒性感染不能排除。對(duì)膠布過(guò)敏，說(shuō)明病人是過(guò)敏體質(zhì)，應(yīng)使用一些抑制介質(zhì)釋放的藥物如H1受體阻斷劑。因此建議醫(yī)生停用所有抗生素以減少致敏源，用H1受體阻斷劑及安定藥非那根25mg，3次/d，另用病毒唑常規(guī)量加入葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴每天1次。據(jù)此方案，病人病情迅速好轉(zhuǎn)。3d后病人睡眠得到改善，咳嗽也基本控制，很順利地進(jìn)行第3次縫合，一星期后痊愈。病人及家屬對(duì)我們的臨床藥學(xué)服務(wù)表示非常的感激。

4臨床藥學(xué)服務(wù)中藥師要對(duì)藥物知識(shí)有比較深刻的認(rèn)識(shí)

由于現(xiàn)在藥品更新?lián)Q代較快，要求藥師要不斷充實(shí)自己的藥學(xué)知識(shí)。我們體會(huì)到這個(gè)問(wèn)題講起來(lái)容易，其實(shí)對(duì)于年齡越來(lái)越大的我們感覺(jué)比較難。主要是記憶力下降導(dǎo)致知識(shí)更新跟不上形勢(shì)需要。一個(gè)藥品要充分認(rèn)識(shí)，必須掌握其藥理作用、藥物理化性質(zhì)、藥物吸收、分布、代謝情況及與其他藥物之間的配伍變化。不管是在門診調(diào)劑和臨床實(shí)踐中藥物的注意事項(xiàng)是我們要掌握的比較重要的知識(shí)。不論是病人還是其他醫(yī)務(wù)人員咨詢的最多的也是這方面的問(wèn)題。如黃芪注射液，路路通注射液說(shuō)明書(shū)上均要求不與其他藥物混合使用，以免出現(xiàn)配伍變化。但臨床工作中往往將兩藥合用或這兩藥與其他多種藥合用，我們常提醒醫(yī)務(wù)人員這種配伍可能不合理。從理論上解釋，這種配伍有可能導(dǎo)致輸液的微粒增多，渾濁或出現(xiàn)理化性質(zhì)的改變。因中成藥注射液成分復(fù)雜，各批號(hào)間成分和雜質(zhì)有很大差別，隨著加入藥品不同，藥品間的pH值不同，有可能出現(xiàn)微粒和渾濁現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)各藥物的化學(xué)變化。臨床觀察唯一的指標(biāo)是是否有渾濁現(xiàn)象，因我們的條件、人員及設(shè)備有限，這個(gè)問(wèn)題是我們很難用實(shí)驗(yàn)方法解決的，作為一個(gè)臨床藥師，我們?nèi)詧?jiān)持以不合用為妥。我院也曾經(jīng)出現(xiàn)了這樣一個(gè)例子，有的廠家的復(fù)方丹參注射液與維生素B6注射液配伍沒(méi)有出現(xiàn)混濁，而有的廠家的復(fù)方丹參注射液與維生素B6配伍出現(xiàn)了明顯的渾濁現(xiàn)象。這充分說(shuō)明了中成藥各注射液成分、雜質(zhì)的不穩(wěn)定性。

5要善于將藥學(xué)知識(shí)補(bǔ)充給臨床

在有些藥學(xué)領(lǐng)域，臨床醫(yī)生由于不可能象我們一樣熟悉，我們就應(yīng)該主動(dòng)向醫(yī)生提供這方面的知識(shí)。如外科對(duì)于滲出性傷口的抗菌收斂比較喜歡用氧化鋅軟膏，對(duì)此我們建議最好不要用油性軟膏，因?yàn)橛托攒浉嗖荒芘c滲出液混合，有效成分不能滲入傷口，滲出液移出性減少，導(dǎo)致微生物繁殖增多增快，不利于傷口的恢復(fù)。臨床上有幾例用此種軟膏后傷口久治不愈，建議用粉劑、甘油劑或濕敷，效果良好。

6協(xié)助醫(yī)生合理使用藥物，減少源藥性疾病的發(fā)生

藥學(xué)服務(wù)的最終目的是配合臨床合理、安全、有效的使用藥物。藥品不是一般的商品，既有治療作用，又有不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的藥源性疾病紛繁復(fù)雜，很難與原發(fā)病相區(qū)別。這就給藥源性疾病帶來(lái)了棲身之地。對(duì)于一個(gè)病癥，臨床上往往考慮其他疾病，而我們根據(jù)情況會(huì)提示是否是藥源性疾病。如一患者在鄉(xiāng)村因原發(fā)病用第一代頭孢類抗生素治療，轉(zhuǎn)入我院后繼續(xù)用第三代頭孢類抗生素治療，出現(xiàn)了十幾天體溫持續(xù)39℃左右的發(fā)熱現(xiàn)象。經(jīng)各項(xiàng)檢驗(yàn)提示沒(méi)有明顯的感染跡象，僅是膽囊壁稍發(fā)毛，血白細(xì)胞升高，臨床以膽囊炎給予診斷。后改用抗Gˉ桿菌較強(qiáng)的頭孢他定，癥狀無(wú)改善。在與醫(yī)生共同探討時(shí)，認(rèn)為該患者無(wú)實(shí)質(zhì)性的感染性發(fā)熱指征，應(yīng)?？股孛芮杏^察，以排除藥源性發(fā)熱的可能。停藥后，患者第二天體溫開(kāi)始下降直至正常。所以，作為臨床藥師在醫(yī)生咨詢時(shí)，一定要詳細(xì)咨詢患者的病因，進(jìn)入臨床觀察病情。對(duì)于一個(gè)無(wú)具體病癥及在用藥過(guò)程中出現(xiàn)異常情況的患者，一定要提示醫(yī)生是否藥源性疾病。在我們工作實(shí)踐中這樣的例子比較多見(jiàn)。

7在臨床藥學(xué)服務(wù)中，一定要將臨床醫(yī)生作為自己的良師益友，自己的意愿千萬(wàn)不要強(qiáng)加給醫(yī)生，要以理服人

藥學(xué)服務(wù)中，藥師首先要與醫(yī)生接觸，大膽的走向臨床，與醫(yī)生一道共討用藥方案。因此我們一定要尊重醫(yī)生，虛心向臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。因?yàn)椴∪说纳?、病理、藥理的變化不是我們藥學(xué)人員所能預(yù)料的。面對(duì)藥品是我們的強(qiáng)項(xiàng)，面對(duì)病人就是我們的弱項(xiàng)了。所以臨床藥師不可能承擔(dān)一線的治療責(zé)任。在與醫(yī)生探討時(shí)，我們一定要用溫和的語(yǔ)氣，千萬(wàn)不能下命令。即便醫(yī)生對(duì)藥物考慮稍有不周全，也只能進(jìn)行協(xié)商以達(dá)共識(shí)，臨床藥師對(duì)臨床所提出的見(jiàn)解，一定要用理論或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)做支撐，絕不能憑空想象，以免造成醫(yī)生和病人的不信任感，如有位糖尿病合并肺結(jié)核病人，在使用了優(yōu)降糖、二甲雙胍治療糖尿病時(shí)，合用利福平等抗癆藥治療，住院后臨床調(diào)正好劑量給予出院。幾個(gè)月后，病人在嚴(yán)格控制飲食后血糖仍得不到控制，對(duì)此情況提示醫(yī)生是否為利福平肝藥酶的誘導(dǎo)作用，加速了優(yōu)降糖和二甲雙胍在肝臟的代謝，使它們減效。醫(yī)生反映，實(shí)際工作中這種合用現(xiàn)象較多，血糖也有控制的較好的情況。此時(shí)我們千萬(wàn)別與醫(yī)生爭(zhēng)執(zhí)，提示只是我們的一種責(zé)任，同時(shí)給醫(yī)生起到一個(gè)知根知底的作用。

8臨床藥學(xué)服務(wù)中藥師一定要了解本院的抗生素的耐藥情況

抗生素的合理應(yīng)用在臨床藥學(xué)過(guò)程中占有很重要的一席。門診病人和住院病人抗生素的使用最多也最頻繁，一個(gè)抗生素的抗菌譜是我們固有要掌握的知識(shí)，但一個(gè)醫(yī)院的抗生素耐藥情況對(duì)于治療也顯得十分重要。如婦產(chǎn)科有一產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高燒，血白細(xì)胞升高，用頭孢曲松鈉常規(guī)治療，發(fā)熱癥狀加重，白血球持續(xù)上升，請(qǐng)求會(huì)診。根據(jù)我院院內(nèi)感染頭孢曲松鈉的耐藥率很高這一情況，建議改用蘇哌治療，用藥后體溫當(dāng)天就有所下降，3d恢復(fù)正常。

9藥學(xué)服務(wù)中藥師要經(jīng)常結(jié)合臨床宣傳藥學(xué)知識(shí)

以教學(xué)、期刊等方式向臨床介紹新藥及老藥新用、藥學(xué)動(dòng)態(tài)，也是藥師服務(wù)于臨床的具體體現(xiàn)。

以上是我們?cè)趯?shí)踐工作中的切身體會(huì)，目前，全國(guó)各醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展都沒(méi)有一個(gè)具體的模式。因每個(gè)單位的條件不同；地點(diǎn)環(huán)境不同；服務(wù)的對(duì)象不同；特別是藥學(xué)人員的素質(zhì)不同，在這方面開(kāi)展的項(xiàng)目，方式也不同。我國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有出版一些正規(guī)的藥學(xué)服務(wù)中藥師如何面對(duì)臨床的指南，也沒(méi)有形成這方面的格局。以血液濃度檢測(cè)為主的臨床藥學(xué)服務(wù)只是其中的一個(gè)項(xiàng)目，它并不代表藥師服務(wù)于臨床的最終模式。從以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解可知，病人和醫(yī)務(wù)人員需要的是面對(duì)面的技術(shù)性指導(dǎo)和服務(wù)。當(dāng)然有血液濃度檢測(cè)高技術(shù)含量的加入，將使我們的藥學(xué)服務(wù)更充實(shí)更完美。

［摘要］目的：探討臨床藥學(xué)服務(wù)中藥師的作用。方法：藥師全方位面向臨床。結(jié)果：在臨床的醫(yī)療服務(wù)中藥師起到了很好的協(xié)助作用。結(jié)論：臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展有利于臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。

［關(guān)鍵詞］藥學(xué)服務(wù)；藥師；臨床