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［摘要］隨著我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革在全國范圍的開展，取消藥品加成，適當(dāng)提高診察、治療、手術(shù)、護(hù)理類服務(wù)價(jià)格，降低檢驗(yàn)、大型檢查類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，下放部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)權(quán)成為此輪改革的主要方向。文章以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為研究對(duì)象，結(jié)合此次公立醫(yī)院改革實(shí)際情況，針對(duì)改革現(xiàn)狀展開探討，分析現(xiàn)狀及存在問題，望能為我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供幫助。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療服務(wù)；價(jià)格；改革現(xiàn)狀；建議

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)乎國計(jì)民生，與民眾切身利益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展密切相關(guān)。江蘇省從2015年8月以來，實(shí)施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，其目的是改革補(bǔ)償機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，在保證公立醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⒖傮w上不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有序解決突出的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提高。

1醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中存在的問題

1．1缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)理論

我國實(shí)行中央制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、地方制定價(jià)格的管理機(jī)制，多數(shù)地區(qū)定價(jià)主要依靠有限的市場調(diào)研和參考周邊省市價(jià)格來確定，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、統(tǒng)一的定價(jià)理論和數(shù)學(xué)模型支撐［1］。成本核算粗糙，調(diào)整依據(jù)薄弱。

1．2缺乏完善的價(jià)格評(píng)估體系

主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的結(jié)果缺乏科學(xué)的評(píng)估體系，改革的好壞無從定論，只要出現(xiàn)問題，均歸結(jié)為“亂收費(fèi)”［2］。沒有建立合理的醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測制度，無有效的價(jià)格監(jiān)測指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為無法進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

1．3悄然增長的醫(yī)用耗材費(fèi)用

民眾所關(guān)注的藥品加成、藥占比指標(biāo)，成為此輪改革的重點(diǎn)內(nèi)容。長期以來，大部分醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務(wù)中可單獨(dú)收費(fèi)，在此背景下，耗材費(fèi)用悄然增長，材料占比逐步上升。盡管政府引入“打包收費(fèi)”方式、部分地區(qū)實(shí)行差率和差額“雙控”等辦法控制醫(yī)療耗材費(fèi)用，但還是出現(xiàn)醫(yī)院為提高收入，增加高額醫(yī)用耗材的情況，難以根除耗材回扣現(xiàn)象。

1．4醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式仍然存在弊端

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后費(fèi)用仍然主要按服務(wù)項(xiàng)目支付，此付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用較差，醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)，容易給醫(yī)院增加服務(wù)項(xiàng)目的機(jī)會(huì)，容易出現(xiàn)大處方、過分檢查等過度醫(yī)療行為。在我國醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，需要合理分配和充分利用醫(yī)療資源的情況下，改革付費(fèi)方式顯得尤為重要。

1．5公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制有待健全

政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償水平普遍較低。價(jià)格改革后，醫(yī)院在得不到足夠財(cái)政補(bǔ)償?shù)那闆r下，大多采用多開檢查的方式作為補(bǔ)償渠道，導(dǎo)致“看病貴”的惡性循環(huán)，加劇醫(yī)患矛盾。部分以藥品治療為主的?？漆t(yī)院，如傳染病醫(yī)院等，取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助不能平衡差額部分。另外，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，財(cái)政補(bǔ)助的持續(xù)性是一個(gè)難題［3］。

2醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的對(duì)策

2．1構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型

2．1．1明確醫(yī)療服務(wù)定價(jià)目標(biāo)［4］

以公立醫(yī)院的公益性為目標(biāo)是公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。以適度的利潤為目標(biāo)是公立醫(yī)院履行對(duì)人民救死扶傷、治病救人的必要條件。以服務(wù)價(jià)值最優(yōu)化為目標(biāo)是廣大民眾最大程度地享受醫(yī)療服務(wù)保障的需要。

2．1．2制訂醫(yī)療服務(wù)定價(jià)模型［1］

建立包含技術(shù)勞務(wù)、物耗及技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的標(biāo)化價(jià)值模型，形成適合本地區(qū)的價(jià)值點(diǎn)數(shù)體系及價(jià)格調(diào)整模型，分步調(diào)整和優(yōu)化現(xiàn)行價(jià)格體系，制定出適合醫(yī)療服務(wù)業(yè)未來發(fā)展的理論定價(jià)模型。

2．2建立有利于費(fèi)用控制的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

2．2．1建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本測算辦法和有關(guān)費(fèi)用考核指標(biāo)體系

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本變化、人均費(fèi)用合理增長幅度、財(cái)政投入落實(shí)情況、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

2．2．2建立檢驗(yàn)和檢查價(jià)格專項(xiàng)動(dòng)態(tài)管理制度

為控制檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用不合理增長，建立人均檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用增長與檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)人均檢驗(yàn)費(fèi)用增長過快的公立醫(yī)院，降低其業(yè)務(wù)量增長過快的檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格。對(duì)放射、超聲等檢查人均費(fèi)用增長和陽性率等考核指標(biāo)超過規(guī)定的公立醫(yī)院，在指導(dǎo)價(jià)格基礎(chǔ)上對(duì)其相應(yīng)費(fèi)用進(jìn)行下浮。

2．2．3引進(jìn)第三方評(píng)估機(jī)制

由省物價(jià)局、省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、省人力資源和社會(huì)保障廳及省食品藥品監(jiān)督管理局組成第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)已提高、降低和未調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格情況及醫(yī)保的補(bǔ)償和控費(fèi)作用、醫(yī)保的支付方式是否改變，改革前后醫(yī)保的支出變化、醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)變化情況、個(gè)人支付情況等多方面進(jìn)行分析，使評(píng)估結(jié)果更具有客觀性、公正性、專業(yè)性和權(quán)威性。

2．3加強(qiáng)醫(yī)用耗材價(jià)格的管理

2．3．1加強(qiáng)醫(yī)用耗材的源頭管理

嚴(yán)格控制醫(yī)用衛(wèi)生材料的收費(fèi)，針對(duì)耗材價(jià)格虛高的現(xiàn)象，價(jià)格主管部門必須嚴(yán)格核實(shí)生產(chǎn)成本，建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀捐b定體系，對(duì)成本資料的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，從源頭上控制價(jià)格虛高。

2．3．2實(shí)行醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制

建立醫(yī)院耗材準(zhǔn)入目錄，只有療效確切且價(jià)格合理的耗材方可進(jìn)入醫(yī)院使用。同時(shí)，通過公開招標(biāo)，對(duì)降低醫(yī)用耗材的采購發(fā)揮重要的促進(jìn)和監(jiān)督作用。

2．3．3將醫(yī)用耗材打包收費(fèi)

耗材價(jià)格直接影響到患者的醫(yī)療支付水平，因此應(yīng)將耗材價(jià)格與服務(wù)一起納入監(jiān)管體系。實(shí)行醫(yī)用耗材打包收費(fèi)，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不能隨著打包耗材的價(jià)格上升而上升，促使醫(yī)院使用性價(jià)比較高的耗材［5］。

2．4推進(jìn)公立醫(yī)院臨床診療付費(fèi)模式

2．4．1采用DRGs－PPS付費(fèi)模式

此模式激勵(lì)醫(yī)院降低醫(yī)療成本，進(jìn)而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能緩解醫(yī)患的矛盾關(guān)系［6］。

2．4．2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化管理

通過對(duì)病歷組合分類及付費(fèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)患者診療過程的管理，促進(jìn)疾病診療的規(guī)范化和醫(yī)療費(fèi)用的合理化，有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

2．4．3有利于公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展

促進(jìn)醫(yī)院建立健全成本核算體系，降低運(yùn)行成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

2．5加大政府投入完善補(bǔ)償機(jī)制

2．5．1政府應(yīng)制定具體的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

我國政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入尚處在較低水平，因缺乏具體資金撥付標(biāo)準(zhǔn)，政府在補(bǔ)助過程中不僅要考慮醫(yī)院人員、床位情況及衛(wèi)生事業(yè)總經(jīng)費(fèi)，而且要綜合考慮不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民健康需求狀況、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型、醫(yī)院運(yùn)營效率、負(fù)債情況等因素。

2．5．2建立專項(xiàng)補(bǔ)助基金

適當(dāng)給予醫(yī)院用于其發(fā)展的專項(xiàng)基金，如重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能保持較低的價(jià)格水平，充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性［7］。

2．5．3財(cái)政通過醫(yī)保基金的投入實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的間接補(bǔ)償

利用信息化智能系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療行為的監(jiān)控，通過正確合理的醫(yī)療行為降低對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂茫媒Y(jié)余的醫(yī)保基金直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償［8］。激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和效率，有利于突出醫(yī)保第三方約束作用，建立長效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。完善科學(xué)的成本核算體系、建立價(jià)格調(diào)整模型，增加政府投入，調(diào)動(dòng)醫(yī)院自我發(fā)展的積極性，加強(qiáng)價(jià)格與衛(wèi)生、醫(yī)保部門的協(xié)同合作，在改革過程中不斷查找問題，穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。

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作者：陳翥；孟輝；婁淮建 單位：解放軍第82醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理中心