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1臨床實(shí)踐教學(xué)模式的構(gòu)建和存在的問(wèn)題

1.1臨床實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)實(shí)踐體系主要是在強(qiáng)調(diào)本科生掌握基本中醫(yī)醫(yī)療基礎(chǔ)和技能的同時(shí)，善于與患者溝通，建立以家庭為單位的疾病預(yù)防體系，真正做到中醫(yī)所說(shuō)的“治未病”。同時(shí)利用現(xiàn)代科技手段，充分發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新能力，在帶教教師的引導(dǎo)下，分析總結(jié)病案，并利用教學(xué)基地的優(yōu)勢(shì)，相互學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)習(xí)效率。體系的構(gòu)建可以分以下幾個(gè)方面：①提高學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的修養(yǎng)；②加強(qiáng)在三級(jí)醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)能力，提高對(duì)各專業(yè)的認(rèn)識(shí)；③深入社區(qū)醫(yī)院，在帶教教師引導(dǎo)下學(xué)習(xí)常見(jiàn)病的診治能力，培養(yǎng)與患者溝通的能力；④與帶教教師一起建立社區(qū)患者基礎(chǔ)服務(wù)醫(yī)療體系；⑤加強(qiáng)各教學(xué)基地間的學(xué)習(xí)交流；⑥建立相對(duì)完善的臨床實(shí)踐評(píng)估體系。

1.2臨床實(shí)踐構(gòu)建存在的問(wèn)題中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是一門新的學(xué)科，與其他學(xué)科一樣，在發(fā)展初期會(huì)遇到諸多問(wèn)題，譬如：①其臨床實(shí)踐不像其他專業(yè)學(xué)科一樣擁有完善的臨床教學(xué)大綱，需要在探索中學(xué)習(xí)、總結(jié)和完善；②在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，患者可能不會(huì)配合臨床教學(xué)；③經(jīng)驗(yàn)缺乏的帶教教師無(wú)法選擇合適的方法引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)；④學(xué)生在現(xiàn)階段教學(xué)模式干預(yù)下無(wú)法更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)本身的定位，進(jìn)而全身心投入到全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中。以上這些問(wèn)題的出現(xiàn)，最主要的原因是沒(méi)有建立相對(duì)完善的分階段或總體對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的評(píng)價(jià)機(jī)制。只有建立科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，才能快速而充分地解決這些問(wèn)題，以便中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制，發(fā)揮中醫(yī)特色，提高中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平。

2臨床實(shí)踐教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

2.1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)的提高幾千年來(lái)，中醫(yī)所提倡的醫(yī)德倫理都是以“以人為本、尊重生命”為根本，注重“德才兼?zhèn)洹?，歷代醫(yī)家言傳身行，故而經(jīng)久不衰。中醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)德的學(xué)習(xí)有利于言行標(biāo)準(zhǔn)的確立，突出中醫(yī)的人文特征和思想基礎(chǔ)，有利于繼承、發(fā)揚(yáng)古代醫(yī)家千百年來(lái)的高尚醫(yī)德。明代醫(yī)家龔?fù)①t《醫(yī)家十要》第一要為：“一存仁心，乃是良箴，博施濟(jì)眾，惠澤斯深?！备嬲]醫(yī)者必須有“仁心”［3］。只有具備了這一點(diǎn)，才能關(guān)心和同情患者，為患者著想，這也正是中醫(yī)全科醫(yī)生所必須具備的基本素質(zhì)。臨床實(shí)踐中把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)放在第一位也源于此。沒(méi)有了醫(yī)德，再好的醫(yī)療技能、方法都無(wú)從談起。因此，一方面要求中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理和思想政治道德課程，學(xué)習(xí)古代醫(yī)家勤奮鉆研、不虛假偽善的精神，一方面也要鼓勵(lì)他們?cè)谂R床實(shí)踐中積極將學(xué)校所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和思想道德課程內(nèi)容與臨床實(shí)踐相結(jié)合，向帶教老師學(xué)習(xí)，努力培養(yǎng)正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。此外，以多種形式對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行考核，使每一名學(xué)生都不放松對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，為其成為一名合格的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)工作者打下基礎(chǔ)。

2.2三級(jí)醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)對(duì)?？苹A(chǔ)知識(shí)的理解和技能培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐一個(gè)重要的實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)是三級(jí)醫(yī)院的臨床輪轉(zhuǎn)。與其他專業(yè)的中醫(yī)學(xué)生相比，全科醫(yī)學(xué)本科生沒(méi)有專業(yè)科室的限制，在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中需要掌握和理解的東西更多。全科醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)后主要進(jìn)入社區(qū)和衛(wèi)生院工作，要面對(duì)不同的患者，遇到各種各樣的病癥，在轉(zhuǎn)診之前要有自己的認(rèn)識(shí)和判斷。這個(gè)能力在畢業(yè)前的臨床實(shí)踐中應(yīng)該得到很好的訓(xùn)練。首先，需要在科室輪轉(zhuǎn)效率上下工夫，在有限的時(shí)間內(nèi)多轉(zhuǎn)科，加大各種技能的學(xué)習(xí)，盡可能創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)，增加交流，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，提高對(duì)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力；對(duì)于一些常見(jiàn)病、多發(fā)病和緊急救治的科室，輪轉(zhuǎn)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。其次，帶教教師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，不能一味的填鴨式灌輸，要讓學(xué)生先討論案例，分析提出自己的意見(jiàn)，再到具體科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，回來(lái)總結(jié)，如此反復(fù)，強(qiáng)化記憶，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力；定期開(kāi)展專題學(xué)術(shù)講座和培訓(xùn)，提升學(xué)生對(duì)臨床疾病的深入理解。另外，培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)需要學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容很多，僅靠短暫的臨床實(shí)踐是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這就需要學(xué)生在日后工作中通過(guò)多種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的臨床能力。

2.3通過(guò)社區(qū)醫(yī)院常見(jiàn)病的學(xué)習(xí)加強(qiáng)溝通能力傳統(tǒng)中醫(yī)一般在特定范圍進(jìn)行治療，治療人群相對(duì)固定，多采用深入家庭的診病方式，這與現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院很像。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生同樣需要到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。現(xiàn)在社區(qū)開(kāi)展“望、聞、問(wèn)、切”的診病方法和針?biāo)幉⒂玫闹委熓侄巫钅馨l(fā)揮中醫(yī)的特色。此外，慢性病治療、“治未病”、養(yǎng)生保健等也是中醫(yī)所擅長(zhǎng)的。為此，應(yīng)注重本科畢業(yè)生在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)藥方法與針灸、推拿、拔罐、刮痧、中藥熏蒸等技術(shù)，增強(qiáng)中醫(yī)藥治療意識(shí)。在社區(qū)醫(yī)院，學(xué)生不單單應(yīng)學(xué)會(huì)診斷、治療，還應(yīng)具有社區(qū)服務(wù)意識(shí)和溝通能力，能夠結(jié)合中醫(yī)特色，體現(xiàn)中醫(yī)全科醫(yī)生基層服務(wù)水平。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐進(jìn)社區(qū)，可以進(jìn)一步了解基層常見(jiàn)病、多發(fā)病的地域分布、發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、治療用藥等相關(guān)知識(shí)，結(jié)合自己的全科專業(yè)知識(shí)，更快、更系統(tǒng)地掌握基層疾病診療特點(diǎn)。在帶教教師引導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何與患者進(jìn)行溝通，結(jié)合中醫(yī)特有的診斷手段進(jìn)行辨證論治。

2.4與帶教老師一起建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)代社會(huì)由于工業(yè)進(jìn)程快、人口密度大、工作壓力激增、空氣污染日趨嚴(yán)重等因素導(dǎo)致惡性腫瘤等慢性疾病及亞健康人群高發(fā)，使醫(yī)院長(zhǎng)期就診的患者增加，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生。隨著醫(yī)改步伐的加快，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所逐漸被患者接受。中醫(yī)全科醫(yī)生可以“因地制宜”，著眼區(qū)域性疾病特點(diǎn)，長(zhǎng)期綜合干預(yù)、治療以及服務(wù)患者。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)學(xué)習(xí)帶教老師建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的經(jīng)驗(yàn)，在與患者溝通及實(shí)施治療的同時(shí)，建立患者檔案，從生活條件、工作環(huán)境等多方面進(jìn)行管理和干預(yù)，對(duì)疾病進(jìn)行治療。同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)特色，對(duì)患者的飲食起居、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理狀況等進(jìn)行多方位管理，在中藥治療的同時(shí)從生活其他方面進(jìn)行干預(yù)。學(xué)習(xí)如何幫助慢性病患者，特別是惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、精神病等患者，從生理到心理上恢復(fù)健康，幫助其提高生活質(zhì)量。而這些單單依靠藥物治療是不夠的，更多的是靠社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真細(xì)心的照顧來(lái)完成的。一個(gè)完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系光靠帶教教師也是不夠的，需要建立一套完善的服務(wù)體系，需要一屆一屆的實(shí)習(xí)生共同努力去實(shí)現(xiàn)。為此，學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各種慢性病治療手段的學(xué)習(xí)，同時(shí)在與患者接觸時(shí)特別留心學(xué)習(xí)與患者的溝通和注意事項(xiàng)，以便在畢業(yè)后更快地適應(yīng)中醫(yī)全科醫(yī)生的工作。

2.5教學(xué)基地學(xué)生的交流與學(xué)習(xí)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)相互學(xué)習(xí)和交流，形式可以多種多樣。①積極開(kāi)展臨床病例討論，將日常積累的病例特點(diǎn)與課本知識(shí)相結(jié)合，學(xué)生之間相互討論，帶教教師則對(duì)典型病例和討論過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，聯(lián)系臨床上常出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床病例的認(rèn)識(shí)。②在信息技術(shù)極度發(fā)達(dá)的今天，利用互聯(lián)網(wǎng)途徑來(lái)補(bǔ)充臨床實(shí)踐中的知識(shí)欠缺點(diǎn)已成為一種有效的方式。以學(xué)校網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，建立中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)論壇，上傳與臨床實(shí)踐相關(guān)的短片和電教片，便于學(xué)生查詢。學(xué)生通過(guò)論壇一方面可以學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，另一方面可以將自己的問(wèn)題放到論壇中共同討論，以培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)。③運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)視頻工具，使學(xué)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)參加不同教學(xué)基地的臨床病案討論，共享文檔、演示和操作，擴(kuò)大學(xué)生接觸面，增加學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)，解決教學(xué)基地病案單一、數(shù)量不足等問(wèn)題。④以年級(jí)為單位建立網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)，學(xué)生可通過(guò)微信平臺(tái)將自己的疑問(wèn)上傳，其他各學(xué)科老師和其他醫(yī)學(xué)工作者共同學(xué)習(xí)、討論、解答臨床實(shí)踐中遇到的疑問(wèn)，提高針對(duì)性和時(shí)效性。

2.6探索建立并完善評(píng)價(jià)機(jī)制目前，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐還沒(méi)有一套系統(tǒng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，不能對(duì)學(xué)生和帶教教師的臨床實(shí)踐效果進(jìn)行很好的評(píng)估，缺乏相應(yīng)的激勵(lì)和約束。因此，確立行之有效的管理、考核制度，建立完善的評(píng)價(jià)機(jī)制，是做好臨床實(shí)踐教學(xué)工作、提高臨床實(shí)踐效果必不可少的。首先，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)帶教教師需要明確自身職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)、生活的管理。其次，傾聽(tīng)教師意見(jiàn)，量化帶教教師的工作量和工作成效，建立薪酬獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，完善帶教教師考核制度，提高帶教教師綜合水平。第三，對(duì)實(shí)踐學(xué)生進(jìn)行分點(diǎn)、分階段考核，考核成績(jī)直接計(jì)入總成績(jī)，保證制度的嚴(yán)肅性，敢于對(duì)畢業(yè)學(xué)生說(shuō)不。分階段考核可以在不同臨床實(shí)踐階段進(jìn)行，轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)階段以科室為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行專業(yè)和臨床技能考核，合格的學(xué)生方可去社區(qū)基地實(shí)習(xí)。社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)階段，可以以多種形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)分，包括與患者的溝通能力、常見(jiàn)病的處理能力、中醫(yī)技術(shù)在社區(qū)中的服務(wù)能力，以及社區(qū)醫(yī)療體系的構(gòu)建能力等等。特別應(yīng)對(duì)病案討論中主動(dòng)提問(wèn)的學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。最后，以問(wèn)卷調(diào)查的方式聽(tīng)取臨床實(shí)踐學(xué)生的意見(jiàn)，不斷完善實(shí)踐制度，保證社區(qū)臨床實(shí)踐工作的順利完成。

3結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是適應(yīng)我國(guó)新醫(yī)療體制改革，發(fā)揮中醫(yī)幾千年來(lái)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，以患者為中心，改善醫(yī)患關(guān)系的一種全新學(xué)科。它發(fā)揮了中醫(yī)“治未病”、慢性病治療、中醫(yī)保健養(yǎng)生、康復(fù)治療等特點(diǎn)，為全面開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療及醫(yī)改的順利進(jìn)行提供了有力的支持。因此，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)踐教學(xué)必須以中醫(yī)理論和基礎(chǔ)醫(yī)療為中心，從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)等方面對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行必要的引導(dǎo)、教育和考核，加大對(duì)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)技能培訓(xùn)的力度，提高其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的修養(yǎng)，以及與患者溝通的能力，增強(qiáng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)和自我補(bǔ)充習(xí)慣的養(yǎng)成，為培養(yǎng)出合格的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而更好地發(fā)揚(yáng)中醫(yī)在全科醫(yī)學(xué)中的特點(diǎn)，為中醫(yī)服務(wù)基礎(chǔ)醫(yī)療、適應(yīng)進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革，緩解“看病難，看病貴”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

作者：吳鴻常學(xué)輝王振濤韓麗華雷震高水波張良芝單位：河南中醫(yī)學(xué)院