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惡性胸膜間皮瘤(malignantpleuralmesothelioma,MPM)是起源于胸膜間皮細(xì)胞的一種罕見腫瘤，其惡性程度較高，發(fā)病率占全部腫瘤的0．02%~0．4%，約占胸膜原發(fā)腫瘤的80%[1]。近年來該病發(fā)病率有逐年增高的趨勢[2]。大多數(shù)患者在確診后2年內(nèi)死亡。惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特征性,同結(jié)核性胸膜炎、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液不易鑒別，故早期診斷較困難,誤診率高。惡性胸膜間皮瘤的最終確診依靠組織病理學(xué),但影像學(xué)是必不可少的檢查方法和重要評估依據(jù)。胸部X線平片和胸部CT是常用的檢查手段，而核磁共振成像和正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像已越來越多地應(yīng)用于MPM的診斷和分期[3]。下面就各類影像學(xué)檢查方法在胸膜間皮瘤診斷、鑒別診斷等方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1胸膜間皮瘤的起源及分類

胸膜來源于胚胎的中胚葉,由帶彈性的結(jié)締組織所構(gòu)成,表面被一層間皮細(xì)胞覆蓋。胸膜間皮瘤分為局限型和彌漫型兩種類型,局限型既有良性,也有惡性。局限型起源于胸膜表層下組織常呈纖維瘤或纖維肉瘤樣,無上皮成分。彌漫型均為惡性[4],具有上皮和纖維組織,可累及全部胸膜,被認(rèn)為起源于胸膜表層細(xì)胞[5]。有研究表明石棉與間皮瘤的發(fā)病有關(guān)[6]。

2惡性胸膜間皮瘤的分期

1976年Butchart等[7]推出了第一個惡性胸膜間皮瘤的分期方法,稱為Butchart分期法。但此方法對于原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的描述不夠準(zhǔn)確，無法估計生存期，且該分期方法未談到腫瘤、淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移的描述（TNM），而僅提供了關(guān)于淋巴結(jié)受累、胸壁受侵的模糊情況。1993年Sugarbaker等[8]提出一個強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對預(yù)后影響的腫瘤分期方法,即Brigham分期法,簡稱BSS分期法,但此腫瘤分期法只適合于行胸膜外全肺切除術(shù)的患者,而對于大部分患者,此方法卻難以預(yù)測預(yù)后。1990年國際抗癌聯(lián)盟(unioninternationalcentrelecance，UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(TheAmericanJointCommitteeonCancer)聯(lián)合推出了一個“真正”的基于TNM的腫瘤分期法,即UICC分期法。Tammilehto等[9]認(rèn)為UICC分期法可用于術(shù)前分期,且根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果對88例經(jīng)病理證實的惡性胸膜間皮瘤分期并進(jìn)行多因素生存分析后發(fā)現(xiàn),原發(fā)瘤侵襲程度和腫瘤分期影響患者的預(yù)后。鄭順利等[10]的研究則表明UICC分期法不僅可用于術(shù)后分期,也可用于術(shù)前分期,而且能較好地預(yù)測疾病的預(yù)后,指導(dǎo)臨床醫(yī)師對治療方案的選擇。

惡性胸膜間皮瘤的分期目前多采用國際間皮瘤學(xué)會(internationalmesotheliomainterestGroup,IMIG)制訂的TNM分期。該分期是對UICC分期法的經(jīng)驗性改良,對于腫瘤T分期和淋巴結(jié)侵犯的描述更為詳盡科學(xué),基于總結(jié)以前所有的大宗臨床回顧性資料,在一定程度上聯(lián)系了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率,標(biāo)準(zhǔn)更為客觀[11]。

3惡性胸膜間皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

3．1胸膜增厚單側(cè)或雙側(cè)局限性、不規(guī)則胸膜增厚，邊緣呈鋸齒狀、結(jié)節(jié)狀、波浪狀、駝峰樣或小丘樣。少數(shù)表現(xiàn)為包括葉間胸膜與縱隔胸膜在內(nèi)的廣泛胸膜增厚，甚至呈環(huán)狀增厚包繞肺組織使肺體積縮小。其中，環(huán)狀胸膜增厚和縱隔胸膜增厚比較有助于鑒別惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤[12]。Metintas[13]等在對99例惡性胸膜間皮瘤和39例胸膜轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的多元分析中亦發(fā)現(xiàn)若出現(xiàn)胸膜環(huán)狀增厚和縱隔胸膜增厚，則惡性胸膜間皮瘤的可能性很大。

3．2胸膜腫塊單發(fā)腫塊呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣光滑整齊，可略呈分葉狀，偶有囊變壞死，無鈣化及空洞。位于葉間裂時則呈梭形或扁長形。最小僅1～2cm，最大者可達(dá)20cm以上，占滿一側(cè)胸腔。腫塊基底部較寬，呈浸潤性生長，位置靠近胸壁、縱隔、橫膈及葉間胸膜。多發(fā)腫塊約占22%，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)時間相差不長，大小相差不明顯，可散在分布，亦可相互融合成團(tuán)。

3．3胸腔積液可為少量或大量胸腔積液，多伴有胸膜腫塊或胸膜增厚。大量積液者，抽液后可發(fā)現(xiàn)胸膜腫塊或胸膜增厚。少量積液者則以胸膜腫塊為主要表現(xiàn)。惡性胸膜間皮瘤所致胸腔積液多為血性，通常反復(fù)抽液不見好轉(zhuǎn)且積液增長異常迅速。

3．4冰凍縱隔冰凍縱隔是公認(rèn)的彌漫型胸膜間皮瘤典型改變[14]，指縱隔位置不因胸腔積液而移位甚至偏向積液側(cè)，或患側(cè)積液量不減少而同側(cè)胸腔逐漸緩慢塌陷。其原因主要為腫瘤范圍甚廣而包繞并壓縮肺臟,腫瘤浸潤縱隔導(dǎo)致縱隔固定。

3．5胸膜斑胸膜斑是判斷患者石棉接觸史的特征性和客觀性指征,也是胸膜間皮瘤的早期信號[15，16]。其為致密膠原結(jié)締組織的局限性聚集，主要累及壁層胸膜的側(cè)后部，很少侵犯胸膜頂和膈胸膜，一般不侵及臟層胸膜。

3．6縱隔增寬縱隔增寬多為腫瘤直接侵犯縱隔、腫瘤原發(fā)于縱隔胸膜或發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致，但氣管、食管受壓不明顯。

3．7其他并發(fā)癥或伴發(fā)征象可出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸壁、縱隔和膈肌侵犯，氣胸，肺纖維變性，慢性小關(guān)節(jié)炎，肺性骨關(guān)節(jié)病。胸壁侵犯常表現(xiàn)為胸膜外脂肪層的消失、胸壁腫塊、肋骨或椎體破壞?？v隔內(nèi)侵犯可表現(xiàn)為心包結(jié)節(jié)、心包積液、腫塊和大血管間脂肪層消失。惡性胸膜間皮瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊,偶爾表現(xiàn)為肺內(nèi)粟粒狀結(jié)節(jié)[3，13]。侵犯膈肌常表現(xiàn)為一側(cè)膈肌的軟組織腫塊。

4X線平片、CT檢查、MRI等三種影像學(xué)檢查方法的比較

X線平片：胸部X線平片是檢查最簡便、實用的方法。通過胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病變、幫助定位并作出初步診斷,但缺乏特征性,確診率不高,定性診斷十分困難。

CT：CT圖像能很好地觀察胸膜腫塊、胸膜不規(guī)則增厚、胸膜多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)和胸腔積液等惡性胸膜間皮瘤主要征象，對胸膜細(xì)小結(jié)節(jié)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、肋骨輕微骨質(zhì)破壞以及腫塊內(nèi)細(xì)微鈣化的顯示效果佳。同時，CT是最常用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查方法。

MRI：惡性胸膜間皮瘤的MRI主要征象為T1WI上低信號或等信號,T2WI及增強(qiáng)T1WI上高信號,合并胸腔積液者M(jìn)RI上可呈現(xiàn)血性胸水的信號。與CT類似,腫瘤侵犯時常表現(xiàn)為脂肪層消失、局部腫塊或骨質(zhì)破壞。MRI除了對腫瘤內(nèi)鈣化的顯示率低于CT外,對惡性胸膜間皮瘤形態(tài)學(xué)的觀察普遍優(yōu)于或等于CT,尤其是在對葉間胸膜及膈胸膜增厚的顯示、腫塊侵犯胸壁或膈肌的評估、以及對肺門縱隔淋巴結(jié)的顯示等方面優(yōu)于CT[12,17,18]。此外,在CT中對局部腫瘤范圍有可疑時或患者不能耐受靜脈注射造影劑時,MRI是最有效的檢查手段。

5PET/CT的應(yīng)用

腫瘤細(xì)胞在有氧環(huán)境中存在旺盛的糖酵解作用,攝取葡萄糖的能力增強(qiáng),能濃聚較多的氟去氧葡萄糖(fluoredeoxy-glucose,FDG),PET能較為敏感地探測腫瘤細(xì)胞的這一代謝改變,并可獲得腫瘤組織攝取FDG的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardizedup-takevalue,SUV),有助于定量判斷腫瘤糖代謝異常的程度及變化。FDG已廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的鑒別診斷及病情評估[19]。Zhuang等[20]的研究表明,惡性胸膜間皮瘤患者病灶SUV值明顯高于正常肺組織和良性胸膜病變,如胸膜炎性病變、石棉相關(guān)的胸膜增厚?？傊?FDG顯像是一種能準(zhǔn)確診斷惡性胸膜間皮瘤及區(qū)別惡性胸膜間皮瘤與良性胸膜病變的非創(chuàng)傷性影像技術(shù)[21]。而且，PET/CT在正確識別增大和正常大小的胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、探測惡性胸膜間皮瘤遠(yuǎn)處播散和全身轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢。

5結(jié)語

在惡性胸膜間皮瘤的影像學(xué)診斷中,傳統(tǒng)的胸部X線片是基礎(chǔ)檢查方法,能首先發(fā)現(xiàn)病變,并對其進(jìn)行篩選。CT是最常用的有價值的檢查方法[22],可清楚顯示病變形態(tài)、范圍及不同程度的胸膜增厚,特別在評價腫瘤TNM分期方面明顯優(yōu)于X線胸片。MRI對該病的診斷有重要的價值,即在需要顯示胸壁、膈肌和胸內(nèi)筋膜受累時,可將其作為補(bǔ)充性解決疑難問題的影像學(xué)檢查。PET/CT對鑒別診斷該腫瘤的良、惡性質(zhì)有很大幫助,是對其他影像學(xué)檢查的補(bǔ)充[3，23]?？傊?應(yīng)該密切結(jié)合臨床,合理地利用各種影像學(xué)檢查手段,從而使惡性胸膜間皮瘤患者得到及時的診斷和正確的病情評估。