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近年來．黨中央、國務院對治理商業(yè)賄賂專項工作高度重視。明確把治理醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂作為黨風廉政建設和反腐工作的重點之一。深入研究和分析醫(yī)藥購銷領域商，業(yè)賄賂情況．其成因中除了醫(yī)藥市場混亂和醫(yī)院管理不規(guī)范等因素外，“以藥補醫(yī)”機制是其最重要的制度因素。從根本上建立起防控醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的長效機制．迫切需要探討取消“以藥補醫(yī)”，切斷醫(yī)、藥之間直接經(jīng)濟利益聯(lián)系．完善醫(yī)院補償機制。

l“以藥補醫(yī)”機制的弊端

1．1“以藥補醫(yī)”政策的演變“以藥補醫(yī)”，或稱“以藥養(yǎng)醫(yī)”．其基本含義是政府允許醫(yī)院按照醫(yī)生處方銷售藥品并取得一定的加成收入。以維持其正常運轉(zhuǎn)的一種制度安排．它與政府財政補助和醫(yī)療服務收費共同構(gòu)成醫(yī)院的3個補償渠道?！耙运幯a醫(yī)”政策是建國初期確定的。在計劃經(jīng)濟時期對維持醫(yī)院正常運行發(fā)揮過積極作用．未出現(xiàn)商業(yè)賄賂和不規(guī)范處方等問題。20世紀80年代中期以后．國家對醫(yī)療機構(gòu)財政補助越來越少．甚至出現(xiàn)“斷奶斷糧”的情況。而診療、手術(shù)和護理等醫(yī)療服務價格嚴重低于成本。在市場競爭日益加劇的壓力和不盡完善的改革政策引導下．醫(yī)院普遍實行“科室承包、職工個人收入與創(chuàng)收掛鉤”的激勵政策，追求收入最大化逐步變成了醫(yī)院和醫(yī)生最重要的目標?？陀^上．是為了彌補醫(yī)院醫(yī)療服務虧損和運行成本．并籌措和積累建房子和買設備等事業(yè)發(fā)展資金；主觀上．則可增加醫(yī)務人員個人收入。其結(jié)果是醫(yī)院對“以藥補醫(yī)”的依賴性越來越重．“以藥補醫(yī)”政策在醫(yī)院發(fā)展中的作用日漸突出。在這個過程中，國家也放松了對醫(yī)藥生產(chǎn)流通領域地監(jiān)管。藥品生產(chǎn)領域出現(xiàn)了嚴重的低水平重復建設和供大于求、價格虛高和流通秩序混亂的狀況：藥品流通領域普遍存在帶金銷售問題。藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂、差和流通市場無序競爭．以及虛高定價問題為商業(yè)賄賂留下了市場空問和價格空間。在醫(yī)院不當激勵制度與藥品生產(chǎn)流通混亂無序狀態(tài)相互作用下．出現(xiàn)了大處方和回扣促銷等問題。甚至出現(xiàn)了“價高好賣”等違背市場經(jīng)濟規(guī)律的怪現(xiàn)象?！耙运幯a醫(yī)”機制演變成了扭曲醫(yī)院和醫(yī)生行為的“壞政策”。

1．2“以藥補醫(yī)”機制造成的嚴重危害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高技術(shù)、高風險的服務行業(yè)。其從業(yè)人員應具有較高的專業(yè)知識、職業(yè)道德和收入水平．以保證其遵循“因病施治、合理用藥”的醫(yī)學原則。但是。“以藥補醫(yī)”機制卻導致了醫(yī)務人員的收入是通過處方銷售藥品(包括高值醫(yī)用耗材)的“商業(yè)價值”甚至是開單費或回扣等來實現(xiàn)的．而不是通過提供臨床服務的質(zhì)量和數(shù)量而獲得合理的經(jīng)濟回報。其最終結(jié)果是：(1)醫(yī)生受“以藥補醫(yī)”機制誘導．違背醫(yī)學原則．存在大量處方行為不規(guī)范問題，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風．加重了患者負擔。(2)給患者帶來了用藥安全問題及風險。據(jù)研究。我國藥品費用的增長速度在過去20年中平均達到了20．O％以上。藥品費用增長速度過快。住院病人中有19．6％。20．0％存在用藥不合理．抗生索和激素濫用等問題廣泛存在cl】。(3)違背市場競爭原則。導致藥品“價高好賣”、“劣藥驅(qū)逐良藥”，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)畸形發(fā)展。‘“以藥補醫(yī)”進一步加劇了藥品生產(chǎn)流通秩序混亂和藥價虛高等問題的嚴重程度。一般市場經(jīng)濟國家藥品費用占衛(wèi)生總費用的比重不超過20．O％．而我國則一直高居45．O％以上，成為世界上獨一無二的衛(wèi)生費用畸形支出結(jié)構(gòu)的國家。2007年9月3日?！秴⒖枷ⅰ忿D(zhuǎn)載了英國《金融時報》文章[2】，指出“中國的醫(yī)院變成了藥房”。揭示了我國醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的奇特現(xiàn)象及其后果：“由于缺乏政府撥款。醫(yī)院已經(jīng)變成類固醇藥房．一半以上經(jīng)常性資金來源于藥品銷售?！薄斑@種體制中存在著激勵每個人盡可能多賣藥的內(nèi)在因素．醫(yī)生等人員的薪水與通過開藥完成的銷售目標掛鉤?！逼渑u一針見血．也反映了國外媒體對這種奇特的“醫(yī)院補償方式”感到很奇怪．因為沒有任何一個國家是通過用藥品銷售利潤補償醫(yī)療成本的．比如美國和我國香港地區(qū)．醫(yī)院藥品收入只占醫(yī)院總收入的8％和7％13J，曾經(jīng)實行“以藥補醫(yī)”政策的日本、韓國和我國香港地區(qū)均廢除了這種制度…。因此．取消“以藥補醫(yī)”已經(jīng)成為中外輿論的焦點和專家的共識。

1．3抓住機遇．取消“以藥補醫(yī)”一取消“以藥補醫(yī)”．切斷醫(yī)藥之間利益聯(lián)系．是建立醫(yī)院健康運行與補償機制的核心。也是建設治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂長效機制的關鍵環(huán)節(jié)。2005年。我國藥品市場零售總額達到3000億元b】，其中．通過各級各類醫(yī)療機構(gòu)銷售的藥品總額約為2400億元[6】．占80％?？梢姡t(yī)院藥品銷售對整個藥品市場占據(jù)絕對的支配地位。從這個角度講，醫(yī)生成為醫(yī)藥企業(yè)的“促銷員”．客觀上也起到了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的作用?！耙运幯a醫(yī)”在藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生之間形成了復雜的利益鏈條。具有“牽一發(fā)而動全身”的作用。由此可見。取消“以藥補醫(yī)”機制．可以從根本上切斷醫(yī)生與醫(yī)藥之間直接的經(jīng)濟聯(lián)系．不僅可以消除對醫(yī)生的不良激勵。提高用藥合理性和安全性．減少藥品的浪費，減輕病人負擔：還能從根本上切斷醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂的土壤和條件．凈化醫(yī)藥市場．促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。藥品流通體制改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“繞不開”的環(huán)節(jié)．把取消“以藥補醫(yī)”作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和完善醫(yī)院運行機制最重要的切入點與核心環(huán)節(jié)，必須抓住當前有利時機．下決心盡快出臺改革的政策和措施。ChineseHealthEconomicsV01．27No．2(SumNo．300)Feb．2008

2針對“以藥補醫(yī)”問題現(xiàn)行政策實施情況的評價

近幾年來．社會各方面對“以藥補醫(yī)”問題詬病頗多．衛(wèi)生等有關部門曾經(jīng)制定了一些改革政策和辦法。許多地區(qū)也進行了一些試點．取得了一些進展。但由于這些改革政策和辦法只是針對某一環(huán)節(jié)或某一側(cè)面的治標之策．作用和成效也不夠明顯。

2．1“藥品收支兩條線”管理辦法

在城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革初期．國家衛(wèi)生部和財政部針對“以藥補醫(yī)”問題出臺了醫(yī)療機構(gòu)藥品收支結(jié)余上繳．考核后返還的政策。但由于醫(yī)院之間差異較大。實際考核難以做到科學和公正．以及醫(yī)院藥品收支核算信息失真和返還資金不及時等原因．實際效果不夠明顯。目前絕大多數(shù)地區(qū)已停止執(zhí)行。

2．2“剝離醫(yī)院門診藥房”改革試點

2002年．在實行藥品收支兩條線管理辦法的同時．國家有關部門選擇西寧、柳州和青島等市開展剝離醫(yī)院門診藥房的改革試點。由于醫(yī)院藥房工作人員安置困難、彌補藥品加成收入的財政補助與價格調(diào)整政策不到位和用藥安全方面存在隱患等原因．各方難以達成共識．沒有出臺可操作方案．試點無果而終。。

2．3“醫(yī)院門診藥房托管”辦法

近年來．南京市和武漢市在部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行門診藥房托管和租賃經(jīng)營改革。其基本辦法是：藥品經(jīng)銷企業(yè)通過競爭獲得醫(yī)療機構(gòu)門診藥房的獨家經(jīng)營權(quán)．所得收益由該企業(yè)與醫(yī)院、患者分享。這對于遏制藥品費用上漲發(fā)揮了一定的作用。但是．沒有從根本上切斷醫(yī)院與門診藥房的經(jīng)濟利益聯(lián)系。且住院藥房仍保留在醫(yī)院。未真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。

2．4推行以藥品通用名開處方和處方外配政策

國家衛(wèi)生部修訂了《處方管理辦法》。強制推行處方使用藥品通用名的辦法．切斷醫(yī)生處方與藥廠或供應商的直接聯(lián)系。但由于該項政策剛啟動不久．成效有待觀察，該政策實施也面臨許多挑戰(zhàn)：f11醫(yī)院藥品實行集中采購后。每種藥品只有兩三個品種．即使醫(yī)生開通用名。藥商自然會了解其經(jīng)銷藥品的處方數(shù)量．還可能用其他手段進行促銷。f2)需要同步執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥劑師有權(quán)調(diào)劑藥物，并監(jiān)管其調(diào)劑行為的政策與辦法。(31我國執(zhí)業(yè)藥劑師嚴重缺乏，社會藥店發(fā)育較晚．經(jīng)銷不規(guī)范問題仍很多。且藥品品種往往不全，難以滿足臨床需要。(4)存在醫(yī)師處方行為確認與監(jiān)管問題。．2．5社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)“藥品零加成”政策值得關注的是．2005年以后．上海市松江區(qū)和長寧區(qū)、北京市東城區(qū)等實行社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中采購和“藥品零加成”政策。同時，增加政府補助，保證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)．日常運行支出和人員工資。目前運行良好，遏制了大處方等現(xiàn)象。就醫(yī)患者明顯增加。患者費用負擔明顯減輕，產(chǎn)生了多贏的效果。，這些試點工作．為我們未來改革“以藥補醫(yī)”機制奠定了實踐基礎。

3取消“以藥補醫(yī)”方案建議

黨的十六屆六中全會作出的《關于建立社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和黨的十七大報告提出了“醫(yī)藥分開”的原則。醫(yī)藥分開的核心和實質(zhì)是切斷醫(yī)、藥之間經(jīng)濟利益聯(lián)系。實踐證明，切斷其經(jīng)濟利益聯(lián)系的實現(xiàn)方式最徹底的是醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”機制，即醫(yī)院銷售藥品實行零加成。為了保證醫(yī)療機構(gòu)取消藥品收入后能夠正常運行．必須彌補其因此減少的收入。．目前．針對取消“以藥補醫(yī)”政策有不同的操作方案，我們進行了簡單的分析：

3．1單純依靠提價的辦法

即不增加財政補助．完全通過提高現(xiàn)有門診和住院病人診察費(或稱診療費)價格來彌補所減少的藥品收入。但其可行性不大：(1)宏觀經(jīng)濟環(huán)境不支持提價。因為，我國最近的通貨膨脹率已經(jīng)高達6．9％．估計提高醫(yī)療勞務收費的方案近期能夠出臺的阻力非常大。2007年。江蘇省的調(diào)價方案一經(jīng)公布即遭到了群眾的強烈反對，被迫夭折。(2)按照2006年醫(yī)療機構(gòu)財務年報數(shù)據(jù)測算．現(xiàn)行診察費全國平均約為每人次3．00元．如果單純依靠提價．需要平均提高14．07元。達到17．07元。其中。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)將增加lO．00倍以上。達到24．00元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將增加近5．oo倍．城市醫(yī)院將增加3．00倍。如此之高的提價幅度．與當前社會經(jīng)濟發(fā)展大局不協(xié)調(diào)．難于出臺相關政策。

3．2單純增設醫(yī)療服務價格項目的辦法

即通過增設處方費和調(diào)劑費2個價格項目彌補減少的收入。藥事成本通過增設調(diào)劑費．藥品利潤通過增設處方費來解決?？尚行砸膊淮?。依據(jù)國家衛(wèi)生部1998年頒布的《醫(yī)院財務制度》。根據(jù)2006年醫(yī)療機構(gòu)財務年報測算。全國平均調(diào)劑費應為7．S3元。處方費應為6．24元。其中。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)劑費和處方費分別約為6．00元和4．00元．2項合計為10．00元。2006年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均每門診人次藥品費僅為26．24元．新增調(diào)劑費和處方費項目就相當于處方額的38．10％．可見2個項目的價格水平偏高。在目前醫(yī)療保障制度不健全、不完善．現(xiàn)行醫(yī)療保障制度補償水平不高的情況下。個人醫(yī)藥費用負擔比重較高．不宜再增加個人醫(yī)藥費用負擔。由此可見．完全通過調(diào)整醫(yī)療服務價格或增設新的價格項目的辦法來彌補減少的藥品收入是不可行的，是不符合衛(wèi)生改革總體方向的。

3．3只通過增加財政補助來解決

通過增加財政補助彌補醫(yī)療機構(gòu)收入減少．大約有528億元需要通過增加財政補助來彌補醫(yī)院減少的收入．從目前國家財政總的收入狀況看，所占比重也不是很大．從保證醫(yī)療機構(gòu)的公益性來看是最理想的辦法。但考慮到現(xiàn)行分灶吃飯的財政體制．地方財政發(fā)展不均衡．而且絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)由地方政府管理．單純通過增加財政補助的辦法也會使一些醫(yī)療機構(gòu)陷入困境。政策推行中將會出現(xiàn)意想不到的問題。

3．4綜合改革方案

即通過增加財政補助、增設處方費和調(diào)劑費以及調(diào)整醫(yī)療服務項目價格的綜合改革方案。從體現(xiàn)政府職責．公共財政重點向農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生機構(gòu)傾斜的原則．可以考慮城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的藥品利潤由財政補助解決．藥事成本通過增設處方費、藥品調(diào)劑費項目解決，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所減少的藥品收入全部通過財政補助解決．根據(jù)測算．此方案約需增加財政補助345．0億元。同時，城市醫(yī)院增設各4．00元左右的處方費和調(diào)劑費：縣醫(yī)院增設各3．80元左右的處方費和調(diào)劑費．對該方案的可行性分析。我們認為這是一個以適當增加財政補助、并向社區(qū)和農(nóng)村傾斜為主要特點的解決方案．其優(yōu)點包括：(11加大對農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生機構(gòu)的投入。完全符合基本公共服務均等化原則和衛(wèi)生改革的方向；f21在解決“以藥補醫(yī)”問題的同時對城市與縣級醫(yī)院新增了2個價格項目，進一步拉開了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務價格的差距。增加了農(nóng)村和社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)在價格方面的吸引力．有利于合理引導和分流病人。．總之．取消“以藥補醫(yī)”．實行財政全額補助或是部分補助與部分調(diào)價的方案都是可行的．所需財政補助完全在我國財政能力允許的范圍內(nèi)。而方案實施后的社會收益是巨大的：(1)在取消“以藥補醫(yī)”后。醫(yī)院運行機制和醫(yī)生處方行為都會發(fā)生很大轉(zhuǎn)變．直接效益就是醫(yī)院藥品價格下降•16•至少15％。r2)不合理藥品費用大幅度減少。按目前有20％一30％的藥品濫用問題．可直接減少400億～600億元的藥費負擔。以上2者相加，藥品費用負擔會減少1，3以上。(3)通過減少藥品濫用導致的耐藥負擔和合理分流病人．間接減輕的社會醫(yī)藥負擔很可能比直接減少的藥費還要多．可以從機制上有效地解決“以藥補醫(yī)”帶來的群眾看病難、看病貴問題。

4取消“以藥補醫(yī)”的配套政策

“以藥補醫(yī)”的成因復雜。取消“以藥補醫(yī)”的改革復雜而艱難．需要各方共同努力才能取得成功。我們要認真分析本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)運行情況、醫(yī)療服務價格水平和患者費用情況，結(jié)合當?shù)刎斄ΑＬ岢鼍唧w方案。穩(wěn)步推進改革。既要防止因配套政策不落實導致的“價格上升、補貼增加而患者負擔沒有減輕的‘兩頭翹’現(xiàn)象”．也要防止“價格不能升、財政補助不到位導致的‘兩頭落一的問題。該項政策出臺的同時，衛(wèi)生、價格、財政、社保和藥監(jiān)等部門需要制定配套政策，形成推進改革的合力。

4．1藥品監(jiān)管部門制定和實施國家基本藥品政策

f1)明確醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的比重．要求公立醫(yī)療機構(gòu)必須以使用基本藥物為主。(2)研究推行醫(yī)院階梯用藥制度。保證基本藥物、標準化診療和合理用藥密切結(jié)合。(3)加強對醫(yī)生診療行為的評估和監(jiān)管。保證用藥安全合理。．

4．2衛(wèi)生行政部門制定相關政策

衛(wèi)生行政部門制定相關政策．防止出現(xiàn)因設置處方費和調(diào)劑費而可能出現(xiàn)的弊端。其具體規(guī)定結(jié)合《處方管理辦法》，并與醫(yī)療保險報銷制度結(jié)合。

4．3財政管理部門明確責任，應明確不同層級政府在本項改革中的財政投入責任．確保財政投入到位．并建立起保證農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費保障機制和適時增長機制。

4．4價格主管部門完善相關政策

價格主管部門在設置處方費和調(diào)劑費的同時．及時調(diào)整醫(yī)療服務價格體系．提高技術(shù)勞務性價格．建立醫(yī)療服務項目之間合理的比價關系．保證改革政策的順利推進。

4．5研究制定針對村衛(wèi)生室的政府補助、醫(yī)療服務價格政策和服務監(jiān)管政策

農(nóng)村村衛(wèi)生室與個體診所等銷售藥品所得收入占其總收入比重達80％。90％．要結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展．有效調(diào)整其補償方式。農(nóng)村公共衛(wèi)生任務較為繁重．不少任務必須由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔．政府應給予合理補助。

4．6．深化醫(yī)療機構(gòu)人事制度和分配制度改革

重新設計醫(yī)務人員的薪酬制度．體現(xiàn)醫(yī)務人員作為專業(yè)技術(shù)人員的勞動特點．推行崗位工資制和薪點工資制，保證•，醫(yī)務人員獲得與其勞動貢獻相匹配的薪酬．防止因為此項政策出臺造成的沖擊。