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第1篇

作者：雷禹 左滕慧子 單位：長江大學學院 蘭州大學歷史文化學院

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，改革開放之后城鄉(xiāng)差距進一步拉大，醫(yī)療保障也越來越出于城鄉(xiāng)二元分裂狀態(tài)。農(nóng)民醫(yī)療保障缺失的問題日益明顯，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題沒有得到政策落實。農(nóng)村大批剩余勞動力涌入城市，他們的經(jīng)濟承受能力較差，只能居住在城市邊緣的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住環(huán)境極差。農(nóng)民工群體成為新農(nóng)村合作醫(yī)療的“真空地帶”。［2］由于戶籍制度的限制和規(guī)定，他們不能參加務(wù)工城市的新農(nóng)村合作醫(yī)療，也不能被納入到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。他們將游離于農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外，為城市做出了諸多的貢獻，卻得不到醫(yī)療的保障。政府管理的缺位（1）政府不夠重視，投入資金少。城鄉(xiāng)結(jié)合部作為城市邊緣地區(qū)，是城市各種污染的承擔者，他們要為城市的發(fā)展埋單，這種不良的環(huán)境本身對他們就是一種很大的危害，而政府卻沒有為他們?yōu)槌鞘邪l(fā)展的貢獻作出很好的補償。（2）醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保障是一種“公共產(chǎn)品”，沒有得到很好的分配與運作。政府在社會公共事務(wù)中處于主導地位，那么這種“公共產(chǎn)品”卻只能是由城市居民得到。在這關(guān)乎國計民生的事業(yè)中，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障沒有得到良好而有效的覆蓋。城鄉(xiāng)結(jié)合部居民經(jīng)濟水平和保健意識低下（1）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的構(gòu)成與特點決定的。城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的混合性、復雜性和流動性增加了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的難度。對于農(nóng)民工，一是長期居住在城市居住的農(nóng)民工，其戶籍仍屬于農(nóng)村。二是農(nóng)閑時在城市務(wù)工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村。農(nóng)民工結(jié)構(gòu)的復雜性和易流動性對醫(yī)療保障事業(yè)管理的難度造成了很大的沖擊，所以城鄉(xiāng)結(jié)合部這一區(qū)域的醫(yī)療保障事業(yè)就亟待解決。（2）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的經(jīng)濟水平?jīng)Q定的。他們居住在城市邊緣，而且其中很大一部分是農(nóng)民工，他們的收入來源單一，且收入總量少。而且當前藥價高，醫(yī)院收費高，他們沒有足夠的能力來支付。因此，當下農(nóng)民“看病難，看病貴”的情況越來越普遍，越來越突出。（3）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民不重視醫(yī)療保健。很多大病都是由小病惡化過來的，生病很多都是由于不注意預(yù)防與保健。對于這一地區(qū)，本身綜合環(huán)境就不好，不注意預(yù)防更容易誘發(fā)疾病。那么他們很大程度上是沒有得到良好的健康宣傳教育，沒有一般常見病理知識的普及。

醫(yī)療資源匱乏（1）城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療資源少，服務(wù)質(zhì)量不高。在醫(yī)學上哈特有一個悖論：“哈特反比保健定律”。哈特認為，獲得充足的醫(yī)療資源與良好的醫(yī)療服務(wù)與服務(wù)人群成反向變化的趨勢，也就是人們對醫(yī)療的服務(wù)要求越高，醫(yī)療資源就越少，服務(wù)質(zhì)量也就不高。城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療設(shè)施齊全的醫(yī)療機構(gòu)很少，大型的醫(yī)院幾乎沒有，只有一些門診、私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生室，而且普遍服務(wù)水平和服務(wù)能力不高。荊州城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就有9個，衛(wèi)生服務(wù)站有29個，覆蓋率達100％，醫(yī)生有188人，護士有162人。而在全市農(nóng)村2936個行政村中，農(nóng)村衛(wèi)生院只有102家，荊州區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部25個行政村平均只有25名醫(yī)生和25名護士。（2）城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施落后。城鄉(xiāng)結(jié)合部的一些門診，私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生院，主要體現(xiàn)在醫(yī)療用房嚴重不足和醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，有很多目前還沒有配備B超，心電圖機、血球計數(shù)儀、洗胃機、尿十項分析儀等基本的醫(yī)療設(shè)備，而且很多都已陳舊過期。再就是醫(yī)療用房嚴重不足，1所衛(wèi)生院只有750平方米，2所只有800平方米，遠遠不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。（3）人員專業(yè)知識水平不高，結(jié)構(gòu)不合理，整體素質(zhì)不高。據(jù)統(tǒng)計，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院441名衛(wèi)生技術(shù)人員中本科學歷5人，占11．1％，大專85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％?？梢钥闯?。中高級衛(wèi)生醫(yī)護人員缺乏，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，那么就會拖后醫(yī)療服務(wù)的水平。

努力破除城鄉(xiāng)二元體制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化城鄉(xiāng)二元體制從最開始就使城市與農(nóng)村獲得的醫(yī)療資源不平等，破除城鄉(xiāng)二元體制，縮小城鄉(xiāng)結(jié)合部與城市的差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，讓農(nóng)村居民也能享受到與城市平等的醫(yī)療保障。構(gòu)建農(nóng)村新型三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)農(nóng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是一市縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭，一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，加大市縣級大型醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的對口扶持與支援，用堅實的技術(shù)與醫(yī)療支持，提高醫(yī)療服務(wù)水平。制定相關(guān)政策完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系在宏觀上屬于農(nóng)村醫(yī)療保障體系，首先要完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)，實現(xiàn)地域之間農(nóng)民工看病服務(wù)均等化、一體化，建立統(tǒng)一的賬戶信息，讓異地農(nóng)民也可以享受農(nóng)村醫(yī)療。加強政府對城鄉(xiāng)結(jié)合部的重視與管理程度。（1）加大政府對城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療保障事業(yè)的投入。政府的投入與支持將會是一個強有力的動力，會有力地推動醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。充足的資金支持會使其有足夠的資金更換和引進先進的醫(yī)療設(shè)備，從硬件上提高其服務(wù)能力。政府政策的傾向與支持會創(chuàng)造更多更有利的條件來促進醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。（2）加強政府對城鄉(xiāng)結(jié)合部環(huán)境的專項整治力度。城鄉(xiāng)結(jié)合部是城市化進程中環(huán)境污染的承擔者，對城市的發(fā)展起到了一個緩解的作用。同時又是城市擴張的地帶，各建筑用地遍布。那么如果政府對其有個良好的規(guī)劃與整治，這就會對居民的健康居住環(huán)境產(chǎn)生了一個很好的影響。3．提高城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療主體的服務(wù)水平（1）增加城鄉(xiāng)結(jié)合部的醫(yī)療資源，改善與引進先進的設(shè)備?？茖W合理地布局醫(yī)療網(wǎng)點，提高其覆蓋率，擴大其服務(wù)范圍，滿足居民即時看病的需求，減少看病的路途時間的耗費，提高醫(yī)療服務(wù)效率。及時進行設(shè)備更新，淘汰過期與損壞的設(shè)備，滿足病人各方面的要求，有效提高服務(wù)水平與能力。（2）大力培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才，從隊伍建設(shè)上提高整體的醫(yī)療技術(shù)水平。加強對現(xiàn)有醫(yī)療人員的培訓，使其適應(yīng)不斷變化發(fā)展的需要，同時不斷引進高技術(shù)水平人才，帶動當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)技術(shù)水準。同時特別要加大對各衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療人員的引進與支持，比如可以實施退休補貼、養(yǎng)老金保障等措施，吸引人才。（3）實行衛(wèi)生院改革，積極探索改革新模式。以往的衛(wèi)生院服務(wù)能力低，不能滿足人們的需求。在運行機制上，各地可以結(jié)合實際，選擇不同的改革形式，試行合作經(jīng)營、租賃及委托經(jīng)營等國有民營的多種實現(xiàn)形式。［3］這樣的創(chuàng)新機制可以帶來活力和適當競爭，映入績效機制，促使其提高醫(yī)療服務(wù)水平。完善國家相關(guān)政策，加大政府投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，是解決城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療問題的前提和基礎(chǔ)。而普及宣傳與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療知識，讓城鄉(xiāng)結(jié)合部居民對各疾病的產(chǎn)生與發(fā)展有個清晰的認識，各相關(guān)醫(yī)療單位機構(gòu)要多次深入城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)開展醫(yī)療預(yù)防與保健知識的宣傳，提高居民的防病意識。

第2篇

1.1住院全報銷政策實施的積極作用

1.1.1有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。全報銷政策的實施，有利于引導參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近就便就醫(yī)。根據(jù)調(diào)查，2012年4—11月間，八里罕衛(wèi)生院住院人次數(shù)達到了1151人次，較去年同期的595人次增加了556人次。全報銷制度促使患者合理有序分流，緩解了縣級醫(yī)院就診就醫(yī)壓力，逐步形成“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病才到縣”的就醫(yī)格局，從而實現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的合理配置。

1.1.2有利于減輕農(nóng)民治病負擔。由于全報銷政策是在總額預(yù)付下的定額付費，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動控制醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用明顯降低。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—11月間次均住院費用費用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降了約為24.5%。同時，全報銷使參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時，只需交納規(guī)定的起付線，其余的醫(yī)藥費用予以全額報銷，實際補償比例提高，2012年4—11月間八里罕衛(wèi)生院住院費用實際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%?；颊邆€人自付醫(yī)藥費用大幅度降低，一定程度上減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔。

1.1.3有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。長期以來，由于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不足，衛(wèi)生院服務(wù)量較小，服務(wù)功能逐漸萎縮。全報銷政策的實施，吸引參合農(nóng)民常見疾病在衛(wèi)生院就醫(yī)，衛(wèi)生院補償收入增長。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—9月間補償基金收入為72萬元，較去年同期的31萬元增長了132%。數(shù)據(jù)表明，新農(nóng)合基金成為衛(wèi)生院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最重要的收入來源和途徑。這也使得衛(wèi)生院積極性得到提高，業(yè)務(wù)能力得到提升，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展提供保障。

1.1.4有利于吸引農(nóng)民積極參合。隨著新農(nóng)合的不斷發(fā)展，參合率逐年提高，現(xiàn)已達到90%以上，但還有部分農(nóng)民游離于基本醫(yī)療保險之外，與政策目標“保證人人享有基本醫(yī)療保險”還有一定距離，而且隨著個人籌資標準的提高，已參合農(nóng)民也存在著逆向選擇的風險。全報銷政策的實施，使農(nóng)民得到了更多實惠，他們掏很少的錢就能看得上病，看得好病，身體健康有了依靠和保障。因此，這一政策得到了廣大農(nóng)民的認可和接受，使他們對新農(nóng)合的滿意度有了較大幅度提升，有利于吸引農(nóng)民積極參合。

1.2住院全報銷政策實施中存在的主要問題

1.2.1醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)逆向選擇的風險。全報銷補償標準、費用標準和總額預(yù)算，雖然是經(jīng)過前期調(diào)研、在掌握準確數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過科學測算而確定的，但由于疾病是不確定因素，每年的住院人次、住院費用等變量會發(fā)生變化，所以制定科學合理的預(yù)算額度比較困難。如果預(yù)算額度高，會導致衛(wèi)生院提供過度服務(wù)，浪費新農(nóng)合基金；而預(yù)算不足，衛(wèi)生院入不敷出，又會導致其減少醫(yī)療服務(wù)提供或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響衛(wèi)生院的積極性和患者的利益。

1.2.2參合患者過度利用醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查中了解到，實行全報銷后，參合農(nóng)民為了獲取更多利益，會出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象，本應(yīng)在門診就可治療的疾病，但因住院只付起伏線150元后就可全報銷，會因此采取住院的方式，過度利用醫(yī)療服務(wù)，增加不必要的醫(yī)療費用，造成有限資源的浪費，也使新農(nóng)合基金的使用效率受到影響。

1.2.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力不足。住院全報銷的實行，使基層衛(wèi)生院住院人次增加，為衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力提升提供了機遇。但也使衛(wèi)生院業(yè)務(wù)開展面臨挑戰(zhàn)。因長期以來對衛(wèi)生院投入不足，導致一些衛(wèi)生院設(shè)備陳舊且配置不足，衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏，技術(shù)水平低，基本醫(yī)療服務(wù)提供受到影響。衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力的不足必然會制約全報銷政策的有效推行。

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷政策有效實施的對策建議

住院全報銷政策的實施取得了明顯成效，符合新農(nóng)合制度“農(nóng)民得實惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展”的宗旨，但實施中也存在一些問題，需要采取措施加以解決，保障住院全報銷政策有效實施。

2.1合理確定支付標準，建立動態(tài)調(diào)整機制

支付標準應(yīng)根據(jù)基金承受能力，平衡次均住院費用增長幅度與醫(yī)藥費用合理增長的關(guān)系，結(jié)合以往平均住院費用、輻射人口、物價增長、當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)成本變化和農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求等因素，進行動態(tài)調(diào)整。只有合理確定支付標準，才能提高新農(nóng)合基金使用效率，進一步減輕農(nóng)民疾病負擔，同時調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，避免違規(guī)行為，促進醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)發(fā)展。

2.2加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，探索其他支付方式改革

一是建立醫(yī)療服務(wù)評價機制。建立對醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量、患者滿意度等進行評價的機制，具體應(yīng)盡量包括以下幾方面：醫(yī)療保險服務(wù)體系建設(shè)，就醫(yī)管理及出入院標準執(zhí)行情況，參保人自付比例，藥品費用占總費用的比例，參保人對就診醫(yī)療機構(gòu)的滿意度，并將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。這樣可培養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)的危機意識，促使醫(yī)療機構(gòu)展開有效率的競爭，激勵醫(yī)療機構(gòu)降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在實施住院全報銷政策的基礎(chǔ)上，積極探索按人頭付費、按病種付費等。如可借鑒南京高淳的做法，在實施住院全報銷同時開展按病種付費，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合自身服務(wù)能力和服務(wù)水平，在農(nóng)村常見病、多發(fā)病中綜合選擇確定本院能開展的適宜病種，按照“積余歸己、超支自負”的原則考核支付。

2.3開展培訓，加大宣傳，加強政策認知

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報銷政策是新農(nóng)合支付方式改革制度的創(chuàng)新。因此，衛(wèi)生院負責人和一線醫(yī)務(wù)人員作為住院全報銷政策的主要執(zhí)行者，應(yīng)加強對他們進行這一政策的培訓，同時也要通過媒體、宣傳欄等方式向政策目標群體——參合人員進行廣泛宣傳，使他們能夠全面了解和深刻認識到住院全報銷政策實施的重要意義及政策內(nèi)容，以致能自覺規(guī)范其診療行為或就診行為，合理利用有限的醫(yī)療資源，可以使新農(nóng)合資金實現(xiàn)效益最大化，讓廣大農(nóng)民真正得到更多實惠。

2.4加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

第3篇

土地承包經(jīng)營權(quán)抵押是指土地承包經(jīng)營權(quán)人在法律許可的范圍內(nèi)，在不轉(zhuǎn)移土地占有的情形下，將土地承包經(jīng)營權(quán)作為債權(quán)的擔保；當債務(wù)人不履行債務(wù)時，債權(quán)人有權(quán)依法處分該土地承包經(jīng)營權(quán)并由處分所得的價款優(yōu)先受償。其中，提供土地承包經(jīng)營權(quán)作為擔保的，為抵押人；接受土地承包經(jīng)營權(quán)擔保的債權(quán)人，為被抵押人。通過翻閱不同的法條可以發(fā)現(xiàn)，對于土地承包經(jīng)營權(quán)有不同的規(guī)定。首部規(guī)定土地承包經(jīng)營權(quán)抵押的是《農(nóng)村土地承包法》，該法第49條規(guī)定：通過招標、拍賣、公開協(xié)商等方式承包農(nóng)村土地，經(jīng)依法登記取得土地承包經(jīng)營權(quán)證或者林權(quán)證等證書的，其土地承包經(jīng)營權(quán)可以依法采取轉(zhuǎn)讓、出租、入股、抵押或者其他方式流轉(zhuǎn)。但對于通過家庭承包取得的土地承包經(jīng)營權(quán)，該法第32條規(guī)定：通過家庭承包取得的土地承包經(jīng)營權(quán)可以依法采取轉(zhuǎn)包、出租、互換、轉(zhuǎn)讓或者其他方式流轉(zhuǎn)。

在流轉(zhuǎn)方式中，并未明確規(guī)定可以對土地承包經(jīng)營權(quán)進行抵押。我國《物權(quán)法》第113條規(guī)定：通過招標、拍賣、公開協(xié)商等方式承包荒地等農(nóng)村土地依照相關(guān)規(guī)定,其土地承包經(jīng)營權(quán)可以轉(zhuǎn)讓、入股、抵押或者以其他方式流轉(zhuǎn)。我國《民法通則》第80條明確規(guī)定，土地不得買賣、出租、抵押或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓，但是沒有規(guī)定上地承包經(jīng)營權(quán)不能抵押。根據(jù)《擔保法》第37條規(guī)定，耕地、宅基地、自留地、自留山等集體所有的土地使用權(quán)不得進行抵押，但是以下兩類可以進行抵押：

（1）抵押人依法承包并經(jīng)發(fā)包方同意抵押的荒山、荒溝、荒丘、荒灘等荒地的土地使用權(quán)；

（2）以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村企業(yè)的廠房等建筑物抵押的，其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)同時抵押。土地承包經(jīng)營權(quán)是否可以抵押,法學界歷來存在不同的觀點。

以梁慧星教授為代表的學者認為，應(yīng)該用社會保障來解決農(nóng)村發(fā)展過程中的相關(guān)問題，而不是用土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的方式來獲得資金、滿足農(nóng)民實際生產(chǎn)需求，從而促進農(nóng)村的快速發(fā)展。一方面，土地承包經(jīng)營權(quán)擔負的不僅僅是生產(chǎn)要素職能，而且還具有社會保障職能，農(nóng)民的生老病死主要依賴土地。如果允許農(nóng)民用土地承包經(jīng)營權(quán)進行抵押，則當債權(quán)到期，債務(wù)人又無力履行債務(wù)，從而實現(xiàn)抵押權(quán)時，會使農(nóng)民喪失土地，勢必重演歷史上農(nóng)村兩極分化的局面，出現(xiàn)大批無地少地農(nóng)民的社會問題，這不僅不利于農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，更不利于維持農(nóng)村社會的穩(wěn)定與和諧。另一方面，有關(guān)土地承包經(jīng)營權(quán)抵押的問題缺乏相應(yīng)的配套制度，抵押權(quán)的成立一般以登記作為其公示方式，而關(guān)于土地承包經(jīng)營權(quán)的抵押登記在我國農(nóng)村還未建立。因此，應(yīng)在立法中明確規(guī)定禁止對土地承包經(jīng)營權(quán)進行抵押。我國《物權(quán)法》第113條規(guī)定：通過招標、拍賣、公開協(xié)商等方式承包荒地等農(nóng)村土地依照相關(guān)規(guī)定,其土地承包經(jīng)營權(quán)可以轉(zhuǎn)讓、入股、抵押或者以其他方式流轉(zhuǎn)。這是國家對土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的承認,從中可以明確看出土地承包經(jīng)營權(quán)可以用于抵押。主要原因包括：