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第1篇

1 臨床路徑:標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程

臨床路徑是一個(gè)事先寫(xiě)好的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，是由各學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)治療和住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)摧患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性、多專(zhuān)業(yè)合作性以及結(jié)果可測(cè)量等特點(diǎn)。實(shí)施臨床路徑可促進(jìn)盆底診療平臺(tái)多專(zhuān)業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護(hù)理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務(wù)，保證資源合理及有效使用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2 區(qū)域化醫(yī)療:實(shí)現(xiàn)高度共享與流通區(qū)域化

醫(yī)療是醫(yī)療衛(wèi)生日益發(fā)展的必然，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宗旨的拓展。區(qū)域醫(yī)療信息化是區(qū)域醫(yī)療最直接、有效的體現(xiàn)即通過(guò)居民信息在整個(gè)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)高度共享與流通，方便患者就診、降低醫(yī)療費(fèi)用。盆底疾病區(qū)域醫(yī)療主要服務(wù)3類(lèi)種人群[16} .為百姓提供方便，無(wú)論是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程掛號(hào)預(yù)約、醫(yī)療咨詢(xún)，還是開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診都需要遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)作為搭建平臺(tái);2)為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)，例如醫(yī)生接診時(shí)，遠(yuǎn)程系統(tǒng)能夠?yàn)槠涮峁┚驮\者在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)的檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)療記錄，使醫(yī)生的診斷更為準(zhǔn)確、治療更有效，保證“雙向轉(zhuǎn)診”時(shí)治療的連續(xù)性;3)為醫(yī)療管理人員服務(wù)，區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的集成也必須以穩(wěn)定高效的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)為依托，使衛(wèi)生行政部門(mén)更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少重復(fù)建設(shè)與浪費(fèi)，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益、管理效益和決策效益。

第2篇

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；醫(yī)療改革；政府補(bǔ)貼

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)各行業(yè)的繁榮發(fā)展，行業(yè)的劃分逐漸細(xì)化，行業(yè)間的交叉融合日益頻繁，一些新興行業(yè)門(mén)類(lèi)紛紛出現(xiàn)。與行業(yè)密切相關(guān)的學(xué)術(shù)研究也是如此，如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)分支科學(xué)，它應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、概念和方法闡明和解決衛(wèi)生及衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問(wèn)題。研究衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系，揭示上述經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的規(guī)律，最優(yōu)化地籌集、開(kāi)發(fā)、配置和利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，是分析衛(wèi)生系統(tǒng)改革和執(zhí)行衛(wèi)生政策的主要工具。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門(mén)學(xué)科是在20世紀(jì)50～60年代形成和發(fā)展起來(lái)的，其發(fā)展有著很深的歷史背景。首先，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)促進(jìn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展。第二次世界大戰(zhàn)以后，由于醫(yī)學(xué)科研技術(shù)水平的迅速提高，診療手段和衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的現(xiàn)代化，人口的老齡化，慢性病的劇增和人們對(duì)醫(yī)療保健需求水平的提高等等原因，造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的大量增加。高額的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)政府、企業(yè)主、勞動(dòng)者個(gè)人和家庭都是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，客觀(guān)上要求分析衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的原因，尋求抑制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的途徑。其次，衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)化使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展更加必要。第二次世界大戰(zhàn)以后，衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)模越來(lái)越大，技術(shù)裝備越來(lái)越先進(jìn)，分工和專(zhuān)業(yè)化水平越來(lái)越高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)發(fā)展成占用相當(dāng)數(shù)量的資金和勞力的“衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”部門(mén)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中占有重要地位。因此，對(duì)衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的研究成為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重要課題。

中國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究始于70年代末期。1978年以后，衛(wèi)生部門(mén)總結(jié)了建國(guó)以來(lái)衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析了衛(wèi)生管理體制上存在的弊病和造成衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)的原因，探討衛(wèi)生工作中提出的一系列經(jīng)濟(jì)理論問(wèn)題和實(shí)際問(wèn)題，著手改革管理體制，并采取了加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的措施，從而推動(dòng)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的開(kāi)展。1982年建立了中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì)。經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，現(xiàn)在，在我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門(mén)比較成熟的學(xué)科，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用。

當(dāng)前，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面： ①衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)作用問(wèn)題；②衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理體制問(wèn)題；③衛(wèi)生保健制度的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；④衛(wèi)生費(fèi)用的構(gòu)成和發(fā)展變化的趨勢(shì)。

這些問(wèn)題所關(guān)注的因素?zé)o一不是制約我國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的主要因素，這些問(wèn)題的研究如何將直接制約我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，影響著我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r。

資料顯示，雖然我國(guó)從09年就開(kāi)始實(shí)行醫(yī)改了，但實(shí)施的整體效果卻并沒(méi)有想象中那么明顯。自新醫(yī)改實(shí)施方案公布后，各項(xiàng)配套政策在相繼公布，而且已有許多省的實(shí)施方案陸續(xù)出臺(tái)。然而，從所有已出臺(tái)的方案和政策看，被稱(chēng)為"深水區(qū)"的公立醫(yī)院改革并未發(fā)現(xiàn)有多少實(shí)質(zhì)性的措施安排。

近日有媒體報(bào)道稱(chēng)，北京市將對(duì)公立醫(yī)院虧損項(xiàng)目進(jìn)行全額補(bǔ)貼，以此減少公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療行為。此前，湖北省召開(kāi)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議，動(dòng)員部署全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。這是繼鎮(zhèn)江、蕪湖、鞍山、寶雞等城市后，又啟動(dòng)的一個(gè)試點(diǎn)。

目前在全國(guó)范圍內(nèi)，政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償只占總體運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的不足10%。而藥品收入占到了醫(yī)院總收入40%左右，醫(yī)院的牟利動(dòng)機(jī)也加大了"看病貴"的問(wèn)題。但是，目前公立醫(yī)院改革的進(jìn)展很多還僅僅是局限在文字方案上，執(zhí)行的配套具體措施還都沒(méi)有真正出臺(tái)。我國(guó)目前共有33萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有7萬(wàn)多家醫(yī)院，衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)登記的統(tǒng)計(jì)分析表明，營(yíng)利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的不到1%。也就是說(shuō)，幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營(yíng)利的，但問(wèn)題恰恰就出在這些非營(yíng)利性醫(yī)院上，非營(yíng)利性醫(yī)院的問(wèn)題如果得不到解決，包括醫(yī)政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品監(jiān)管等所有深層次的改革到此都將“戛然而止”。

中國(guó)的新醫(yī)改已經(jīng)行進(jìn)了一段路程，但是公立醫(yī)院遲遲還沒(méi)有真正拉開(kāi)帷幕，從它的遲緩的進(jìn)程就可以看出改革者對(duì)公立醫(yī)院改革的謹(jǐn)慎，畢竟這是整個(gè)醫(yī)改規(guī)劃的核心，也關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改成功與否。

是什么原因?qū)е铝斯⑨t(yī)院的醫(yī)療改革遲遲不能執(zhí)行呢？我認(rèn)為主要是由于長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的多頭管理令改革牽涉極廣。財(cái)政部門(mén)管錢(qián)，負(fù)責(zé)給醫(yī)院撥；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入；物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)定價(jià)；社保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)；稅務(wù)部門(mén)照章收稅；外經(jīng)貿(mào)部門(mén)負(fù)責(zé)涉外管理；工商部門(mén)負(fù)責(zé)注冊(cè)和審批；藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)藥品的監(jiān)管；組織部門(mén)負(fù)責(zé)管理人員的任命和提拔；人事部門(mén)負(fù)責(zé)編制。這么多部門(mén)管醫(yī)院，都有權(quán)力但又都很尷尬，造成了誰(shuí)也不管或者是管也管不好的混亂局面，名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰(shuí)是投資主體？誰(shuí)是決策主體？誰(shuí)是管理主體？誰(shuí)是監(jiān)督主體？這一切都不清楚，因此醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是產(chǎn)權(quán)不清造成的。

而應(yīng)該如何有效的解決這些問(wèn)題，如何將我國(guó)的醫(yī)改事業(yè)順利的推廣開(kāi)來(lái)，如何將我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的更加完善更加利民，這些都是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)所應(yīng)該關(guān)心和研究的重要問(wèn)題，也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)正在努力的方面。可見(jiàn)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著深遠(yuǎn)的意義和影響，研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是一項(xiàng)十分有意義的工作。無(wú)論時(shí)代怎么變化，醫(yī)療衛(wèi)生始終是人民所關(guān)心和關(guān)注的話(huà)題，而與之相隨的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也將隨之不斷完善和成熟。

參考文獻(xiàn)：

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[2]吳煥.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)改革研究[J].邊疆經(jīng)濟(jì)與文化，2010,（8）.

[3]管蘭芳.用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理解讀新醫(yī)改方案[J].吉林醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010,（2）.

第3篇

【摘要】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品,正處在一個(gè)市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域,正是公共財(cái)政發(fā)揮作用的范圍。文章在論述公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)理論基礎(chǔ)之上,分析了我國(guó)目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面財(cái)政支持存在的問(wèn)題,并提出相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生;公共財(cái)政;政策建議

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國(guó)全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》中提出,要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針,實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi),強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,完善國(guó)民健康政策,健全制度體系,加強(qiáng)監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機(jī)制,鼓勵(lì)社會(huì)參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進(jìn)社會(huì)和諧。由此可見(jiàn),建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標(biāo)是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個(gè)存在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域,此時(shí),僅依靠市場(chǎng)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會(huì)福利。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負(fù)有不可推卸的責(zé)任,公共財(cái)政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問(wèn)題,探討公共財(cái)政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。

一、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場(chǎng)失靈的情況。公共財(cái)政的基本出發(fā)點(diǎn)是“市場(chǎng)失靈”的現(xiàn)實(shí),其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系,正確界定財(cái)政的職能范圍和活動(dòng)空間。從公共財(cái)政來(lái)看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場(chǎng)失靈為存在前提和范圍的,即市場(chǎng)能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場(chǎng)機(jī)制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財(cái)政的活動(dòng)范圍。

公共財(cái)政的存在是為了彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈,如果把政府為彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無(wú)形產(chǎn)品都看作是政府部門(mén)提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場(chǎng)失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實(shí)質(zhì)上是從不同角度來(lái)說(shuō)明同一問(wèn)題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場(chǎng)缺陷,是市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對(duì)稱(chēng)、疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性、保險(xiǎn)市場(chǎng)的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,不可能由市場(chǎng)提供,是公共財(cái)政支出的范圍。同時(shí),對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進(jìn)社會(huì)公平,不致于讓部分人因?yàn)樨毟F而不能享受基本的健康權(quán),是公共財(cái)政實(shí)現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定職能的要求。

二、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問(wèn)題

伴隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型和財(cái)政體制的變遷,1980年后我國(guó)的衛(wèi)生體制也由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制過(guò)渡。20世紀(jì)80年代以來(lái),在市場(chǎng)化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會(huì)公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場(chǎng),在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財(cái)政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問(wèn)題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問(wèn)題尤為突出。

(一)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析

衛(wèi)生總費(fèi)用是一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分?jǐn)偟淖兓?。而衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重則是衡量一國(guó)衛(wèi)生投入的總體水平,標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家整體對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出數(shù)量急劇增長(zhǎng),衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長(zhǎng)到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)為8%、德國(guó)為11%、美國(guó)則超過(guò)了15%。因此,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)衛(wèi)生投入在總量上嚴(yán)重不足。而且,從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點(diǎn)15.5%,再到2007年的20.3%;個(gè)人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達(dá)60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?jiàn),體制轉(zhuǎn)型以來(lái),衛(wèi)生總費(fèi)用雖在快速增長(zhǎng),但政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個(gè)人的衛(wèi)生支出比例不斷增長(zhǎng),表明政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個(gè)人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來(lái)越大。這無(wú)論從理論上還是各國(guó)的實(shí)踐來(lái)看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會(huì)不斷增長(zhǎng),政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。

分析20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成時(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題更為嚴(yán)重。由圖1可以看出,我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個(gè)人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個(gè)百分點(diǎn),年均上漲0.7個(gè)百分點(diǎn);而同期農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重一直低于40%?？梢?jiàn),占我國(guó)總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財(cái)政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價(jià)格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。

(二)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問(wèn)題

1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類(lèi)很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供財(cái)政支持是財(cái)政的責(zé)任。通常,外部性越強(qiáng)的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負(fù)責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負(fù)責(zé)投入。我國(guó)政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級(jí)政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財(cái)政支出1296億元,占國(guó)家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財(cái)政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來(lái),我國(guó)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級(jí)管理、分級(jí)投入,本級(jí)財(cái)政只負(fù)責(zé)本級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財(cái)政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財(cái)政和地方財(cái)政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國(guó)縣級(jí)財(cái)政收入的缺乏,造成我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。而且在這種以地方政府負(fù)責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入能力上的差異,進(jìn)而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國(guó)各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?jiàn),以地方政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費(fèi)用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1261.9元②,是農(nóng)村人均費(fèi)用的4倍多,如果考慮收入水平的話(huà),農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)城市人口將更大。雖然隨著城市化的進(jìn)展,越來(lái)越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財(cái)政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。

(三)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析

我國(guó)財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來(lái)就偏少,而且這些有限的財(cái)政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運(yùn)作機(jī)制。財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運(yùn)用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系,缺乏資金運(yùn)用效果的信息機(jī)制和改善資金運(yùn)用的決策機(jī)制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出資金的不足與浪費(fèi)并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護(hù),使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來(lái)越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng),服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機(jī),已經(jīng)嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議

(一)增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的公共財(cái)政支持

要實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo),要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強(qiáng)對(duì)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財(cái)政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。

根據(jù)公共財(cái)政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級(jí)財(cái)政和上級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會(huì)福利水平更高。因?yàn)橹醒胝紤]了每個(gè)決策對(duì)全國(guó)的影響而不僅僅是某個(gè)地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財(cái)政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對(duì)于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費(fèi)。

(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個(gè)因素就是地方財(cái)政的困難,而地方財(cái)政尤其縣鄉(xiāng)財(cái)政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級(jí)政府的事權(quán)、財(cái)權(quán)、財(cái)力,使三者達(dá)到一個(gè)合理的配置,尤其要盡快把省以下的財(cái)政體制推進(jìn)真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計(jì)中,在合理配置財(cái)權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財(cái)力與其事權(quán)大體相一致。這是因?yàn)樵谖覈?guó),基層政府擔(dān)負(fù)著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財(cái)政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財(cái)政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實(shí)的。因此,為了實(shí)現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強(qiáng)中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移制度,通過(guò)加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專(zhuān)項(xiàng)撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達(dá)地區(qū)提供了便利,而對(duì)貧困地區(qū)來(lái)說(shuō),專(zhuān)項(xiàng)撥款越多,反而給地方財(cái)政帶來(lái)了更大的壓力。對(duì)此,中央財(cái)政可以根據(jù)政策目標(biāo)和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對(duì)稱(chēng)性專(zhuān)項(xiàng)撥款,比如對(duì)于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財(cái)政中拿出一定比例的資金,通過(guò)非對(duì)稱(chēng)性專(zhuān)項(xiàng)撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達(dá)到最基本的生存需求。

(三)轉(zhuǎn)變公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼方式

長(zhǎng)期以來(lái),政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補(bǔ)貼很少。這種補(bǔ)貼機(jī)制是適應(yīng)傳統(tǒng)時(shí)期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實(shí)情況而建立起來(lái)的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問(wèn)題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒(méi)錢(qián)看病,因病致貧、因病返貧問(wèn)題,政府原有的補(bǔ)貼模式也就失去了意義。因此,除對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū),政府加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量交給市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié),通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量、降低價(jià)格。政府轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強(qiáng)農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(四)改進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財(cái)政投入方式,提高產(chǎn)出效率