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摘要：目的探討外傷后死亡案例鑒定中損傷、疾病及醫(yī)療損害參與死因關(guān)系的特點(diǎn)。方法：選取某鑒定中心近6年受理的涉及外傷后死亡70例死因鑒定案件進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：1．70例案件中，損傷與疾病關(guān)系案例發(fā)生率高，男性與女性比例2:1，20～59歲青壯年占61.4%；2．損傷形式多為交通事故及高墜，疾病以心血管疾病最多，損傷后可并（繼）發(fā)癥多為繼發(fā)性感染；3．傷后存活時間可能與傷者年齡、損傷的類型或傷后并發(fā)癥有關(guān)；4．傷病關(guān)系中最常見的類型是“疾病為主、損傷為輔”；5．3例外傷曾行醫(yī)療損害鑒定，認(rèn)定醫(yī)療損害因素參與死因的案例有2例。結(jié)論：將外傷后死亡的參與因素分為四類有利于在指導(dǎo)外傷后死亡法醫(yī)學(xué)鑒定，除了關(guān)注傳統(tǒng)的傷病關(guān)系外，也應(yīng)留意醫(yī)療損害因素，在分析該類檢案中要全面的考慮，綜合分析。

關(guān)鍵詞：死因鑒定；傷病關(guān)系；法醫(yī)學(xué)；疾病

在外傷后死亡的法醫(yī)檢案中，有些案件的死因比較復(fù)雜，涉及多種因素參與，除了有傷病關(guān)系以外，也有與醫(yī)療損害因素關(guān)聯(lián)。在檢案中，確定損傷程度并不難，但是被鑒定人損傷與疾病并存，如傷者原患有某疾病傷后發(fā)生惡化，或者傷后出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是在外傷后接受過不當(dāng)?shù)闹委?，因此要判斷損傷在死因中的參與度要考慮的因素較多。為探討涉及傷病關(guān)系在外傷后死亡特點(diǎn),明確兩者在檢案中的關(guān)系，特別是同時涉及醫(yī)療糾紛案件中，劃分損傷、疾病和醫(yī)療損害因素的各自參與度，本文對有損傷參與的70例尸檢資料進(jìn)行分析，望能為該類案件的鑒定提供參考。

一、材料和方法

（一）案例資料從某司法鑒定中心2009～2014年法醫(yī)檢案資料中選出70例有損傷參與的檢案進(jìn)行分析。選用案例的要求包括：被鑒定人有機(jī)械性暴力所致的外傷病史，傷后發(fā)生死亡。本文涉及傷病關(guān)系中所指的疾病是死者在傷前就具有的自然疾病，或由外傷并（繼）發(fā)癥。統(tǒng)計的案例資料均完整，包括委托函、相關(guān)病歷資料、尸體解剖以及組織病理學(xué)檢驗記錄、鑒定書等，部分案例還包括醫(yī)療糾紛鑒定書、影像學(xué)資料等。

（二）外傷后死亡參與因素的分類鑒于損傷、疾病或醫(yī)療損害因素共存案例的復(fù)雜性，考慮本次案例的實(shí)際，結(jié)合文獻(xiàn)資料，將外傷后死亡案件死因參與因素及關(guān)系分為四類，即：（1）單純損傷致死；（2）損傷為主、疾病為輔；（3）疾病為主、損傷為輔；（4）醫(yī)療損害輔助。

二、結(jié)果

（一）一般情況本組70例被鑒定人中,男性47例,女性23例，男女之比為2:1。年齡4～96歲，平均年齡51.7歲年齡不詳3例，其中20～59歲的年齡段居多（43例），占61.4%。檢案中的外傷形式包括交通事故、高墜、打擊傷、壓傷及其他，交通事故有54例，占比77.1%，其次為高墜有12例，占17.1%；打擊傷2例，壓傷1例。

（二）疾病情況70例檢案中，原患自然疾病者17例，占24.3%，其中，只患一種疾病者14例，占20.0%，同時存在兩種疾病者3例，占4.3%，傷前無疾病者53例，占75.7%。原患自然疾病高血壓疾病12例，占70.6%，冠心病有6例，占35.3%。損傷后發(fā)生并（繼）發(fā)癥者12例，占17.1%，其中單為感染性并(繼)發(fā)癥者10例，單為非感染性并(繼)發(fā)癥者2例。

（三）醫(yī)療損害的參與情況70個外傷死亡后的案例中有3個案件曾進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定，占比4.3%，其中有2例認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中有過錯，其過錯與死亡后果存在因果關(guān)系，在傷者的死亡后果參與度中分別評定為次要因素和輕微因素。（四）外傷后存活時間1．外傷后存活時間與年齡的分布情況案例顯示對于是否有醫(yī)療因素介入共同參與外傷后死亡的檢案，現(xiàn)按照受傷后傷者存活時間分為當(dāng)場死亡與傷后經(jīng)過治療后死亡進(jìn)行分類，具體如表1。 2．傷后存活時間與并發(fā)癥經(jīng)過統(tǒng)計，70個案例中，外傷后死亡案件損傷作為根本死因的占18例，其中1例有醫(yī)療損害因素參與死因，外傷后并（繼）發(fā)癥參與直接死因的案例占12例，詳見表2。（五）傷病并存的直接死因70例外傷后死亡的案件中，傷病同時存在者占17例，直接死因包括有7例為生命器官功能衰竭，4例為急性冠脈綜合征、3例為繼發(fā)感染疾病、2例為顱內(nèi)出血和1例為肺栓塞。其中3例繼發(fā)感染疾病中有1例合并有醫(yī)療過錯因素的參與死因（見表3）（六）外傷后死因參與因素的分類本次統(tǒng)計的70個外傷后死亡的案例中，單純損傷致死的52例，占比74.3%；損傷與疾病共存者16例，占比22.9%，其中，損傷為主、疾病為輔的3例，疾病為主、損傷為輔的13例；有醫(yī)療過錯因素參與的有2例,占比2.8%，1例為合并損傷，另1例合并有傷病。在單純損傷致死的52例中，因絕對致命傷直接致死者共有44例，占比達(dá)62.9%，損傷后的并（繼）發(fā)癥致死者8例，占比達(dá)11.4%。（表4）

三、討論

（一）存在傷病關(guān)系案例的特點(diǎn)涉及損傷與疾病關(guān)系的件數(shù)（16例）占同期損傷參與死亡原因檢案的尸檢總數(shù)（70例）的22.9%，損傷參與死亡原因檢案的檢案數(shù)（70例）占同期檢案總數(shù)（447例）的15.7%。反映涉及損傷與疾病關(guān)系案件容易引起糾紛?？赡苁怯捎谠擃惙ㄡt(yī)檢案多由雙方糾紛引起，而傷病關(guān)系又容易引起糾紛等原因有關(guān)。此外，本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)男性明顯多于女性，年齡以20～59歲青壯年為主?？赡芘c青壯年男性經(jīng)常在外面工作、且從事容易引起外傷的高風(fēng)險職業(yè)、同他人接觸機(jī)會多，較易發(fā)生損傷而引發(fā)糾紛。

（二）外傷形式的特點(diǎn)涉及損傷參與死亡原因的檢案中的損傷，其損傷形式多樣，本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)交通事故與高墜損傷所占比例較大，分別占77.1%和17.1%。對于傷病并存的檢案中，損傷方式多為交通事故，占傷病并存檢案的94.1%。交通事故如此高比例的發(fā)案率可能由于現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展私家車顯著增加，道路建設(shè)不規(guī)范，人們的安全意識下降致使交通事故多發(fā)有關(guān)，也可能是由于道路交通事故致使案件涉及排除他殺和涉及保險賠償而進(jìn)行尸體剖驗。對于高墜傷，傷者往往當(dāng)場死亡，傷情特別嚴(yán)重，死因多明確為單純性損傷致死，故外傷導(dǎo)致死亡的結(jié)果傷者家屬一般也能夠接受，所以很少發(fā)生損傷與疾病關(guān)系乃至醫(yī)療糾紛。

（三）疾病因素的特點(diǎn)傷前所患自然疾病以高血壓疾病最多，有12例，其次是冠心病，有6例，說明心血管系統(tǒng)疾病尤其是高血壓、冠心病，是威脅人類生命健康的常見疾病。對于有這種疾病參與死因的檢案，往往機(jī)械性損傷比較輕微，自身疾病比較嚴(yán)重，有著比較特異性的病理學(xué)基礎(chǔ)，鑒定時應(yīng)詳細(xì)了解案情和病史，確定有無外傷史，以區(qū)分外傷誘發(fā)或單純因情緒激動、精神緊張而誘發(fā)。另外，本組統(tǒng)計顯示損傷后有并（繼）發(fā)癥者12例，占17.1%，其中單為感染性并（繼）發(fā)癥者比較常見，共10例，為非感染性并（繼）發(fā)癥者2例，這種損傷并（繼）發(fā)癥屬于繼發(fā)疾病，在有并（繼）發(fā)癥者導(dǎo)致死亡的檢案鑒定中，雖然損傷并非直接死因，但損傷是始發(fā)因素，且往往成為根本原因，故損傷因素一般需要承擔(dān)責(zé)任。

（四）關(guān)于外傷后傷者存活時間年齡的分布圖顯示單純性損傷未經(jīng)治療便死亡主要發(fā)生在40～59歲之間的人群，但是這個年齡段人群在經(jīng)過治療組其例數(shù)較少，說明此年齡段人群當(dāng)場沒有死亡經(jīng)治療后存活率較高，可能由于該人群的器官組織功能還較好，經(jīng)過合適的醫(yī)療后，病情有好轉(zhuǎn)，積極的治療仍有意義。但是，對于傷病同時存在的案例中，60～79歲之間的人群在治療組里面的死亡率比較高，可能由于傷者年紀(jì)大且合并有基礎(chǔ)疾病，身體條件較差，治療效果不佳。從受傷后存活的時間是反映并準(zhǔn)確區(qū)分損傷與疾病關(guān)系的一個重要因素。在本次統(tǒng)計的70例外傷后死亡案例中，傷后立即發(fā)生死亡者共有41例，占58.6%。其中單純損傷導(dǎo)致死亡的38例，可能原因為巨大機(jī)械性暴力，如交通事故、高墜等情況，引起傷者生命器官出現(xiàn)即時性毀損，導(dǎo)致其當(dāng)場死亡，傷情特別嚴(yán)重，傷后存活時間極短，故在司法鑒定過程中較為容易排除傷病關(guān)系的糾紛，而且傷者未經(jīng)過醫(yī)療過程，更不涉及到醫(yī)療因素的糾紛。另外3例當(dāng)即死亡者在尸檢中并未發(fā)現(xiàn)致命性的外傷，檢驗主要見3例存在冠心病的急性發(fā)作、高血壓等的病理改變，分析認(rèn)為，3例案件可能由于外傷的作用下，誘發(fā)病情兇險且進(jìn)展迅猛的急性冠脈綜合征或高血壓疾病突然發(fā)作，致使傷者當(dāng)即死亡，外傷可能起著輔助死因或者誘因的作用。損傷為根本死因的案件共有18例，直接死因可分為損傷及外傷后并（繼）發(fā)癥。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)直接死因為外傷的多在20天內(nèi)死亡，可能為機(jī)械性暴力引起傷者致命性損傷的發(fā)生，且該損傷的傷情重且進(jìn)展快，如大動脈出血和嚴(yán)重顱腦外傷，往往導(dǎo)致?lián)尵取⒅委煙o效就死亡。直接死因為并（繼）發(fā)癥者，傷者的死亡多發(fā)生在外傷51天之后?？赡軅咄鈧麄閲?yán)重，但經(jīng)過治療后得到一定緩解，不過并未好轉(zhuǎn)，后由于長期臥床引起的繼發(fā)感染，如肺部感染、褥瘡等，加重病情，最后在嚴(yán)重?fù)p傷、并發(fā)癥或者醫(yī)療過錯因素的作用下死亡。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有2例為肺栓塞，死亡發(fā)生在20天以內(nèi)，屬于繼發(fā)性非感染性疾病，可由損傷后早期發(fā)生，死亡迅速，上述表現(xiàn)符合該類疾病的病程進(jìn)展。統(tǒng)計結(jié)果提示傷后存活時間可能與傷者年齡、損傷的類型或傷后并發(fā)癥有關(guān)，但機(jī)制還需明確。

（五）傷病關(guān)系參與死因絕對致命傷直接致死的案件，傷情嚴(yán)重且清晰，死因明確，往往不易引起糾紛，但是由于外傷后傷者因損傷引起的并(繼)發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡，容易引發(fā)傷病關(guān)系的思考，故有時會與第2類的案件相混淆。在檢案過程中，可將第1分類再細(xì)分為兩個亞類：（1）因傷直接致死，（2）因并（繼）發(fā)癥而死亡。后一亞類在檢案容易被忽視，損傷本身并不是致死的原因，直接致死的是損傷后的并（繼）發(fā)癥，由于外傷是并發(fā)癥的始發(fā)原因，屬于根本原因，故對于這類司法鑒定案件，如并發(fā)癥為損傷所引起的，且在當(dāng)時當(dāng)?shù)氐臈l件下難以避免，損傷因素應(yīng)負(fù)有責(zé)任。經(jīng)統(tǒng)計，外傷后死亡的檢案中以第3類的檢案有13例，占比18.6%，但是在涉及傷病關(guān)系的檢案中占81.3%。由此可見，外傷后死亡涉及傷病關(guān)系的檢案中，以損傷作為誘因和輔助因素參與疾病致死的檢案是主要組成部分?？赡苡捎谕鈧⒉粐?yán)重，不足以引起傷者死亡，但傷者自身具備嚴(yán)重的疾病，如冠心病等，雖然外傷本身可以加重生理的負(fù)擔(dān)，但可誘發(fā)或加重原有嚴(yán)重的自身疾病。

（六）醫(yī)療損害參與死因本次統(tǒng)計中，3個案例進(jìn)行過醫(yī)療糾紛的鑒定，占比4.3%，比例低?？赡苡捎谕鈧戎魏笏劳龅陌咐校^大部分傷者損傷過程明確，損傷后果清晰，死亡往往容易被接受，故涉及醫(yī)療的糾紛并不常見。這往往會引起部分法醫(yī)的忽視，但隨著社會發(fā)展，人民群眾的法律意識不斷增強(qiáng)。在醫(yī)療過程中，遇到涉及致命外傷的癥狀和體征較為隱匿，或是外傷時傷者已有其他疾病時，往往容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。這意味著除了通常我們認(rèn)為的傷病關(guān)系以外，外傷經(jīng)過治療后死亡的案件的死因鑒定中，可能還涉及有醫(yī)療損害因素的介入。對此，有研究已開始關(guān)注外傷后死亡的醫(yī)療糾紛。因此，法醫(yī)在鑒定過程中也應(yīng)給予關(guān)注。本次統(tǒng)計中，有1例交通事故致肝臟破裂，由于醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)，致使救治時機(jī)偏晚，分析認(rèn)為醫(yī)方有過錯，在死因的參與度中為次要因素；另1例在嚴(yán)重顱腦外傷后繼發(fā)感染，由于醫(yī)方未能按規(guī)定應(yīng)用足量的抗生素，存在過錯，且在傷者的死亡后果中參與度為輕微因素。由此可見，上述兩個案例中由于過錯的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療因素參與死因的構(gòu)成，因此，傷者最終的死亡后果涉及傷、病、醫(yī)療損害三個因素。盡管如此，本文涉及醫(yī)療鑒定的案例醫(yī)療損害在死因參與度均在次要因素及以下，與既往研究一致，可能由于外傷后死亡案例中傷情一般比較嚴(yán)重且進(jìn)展迅猛，客觀上治療難度大，往往使醫(yī)護(hù)人員來不及采取有效措施，或者以目前的醫(yī)療水平或手段無法救治，因而造成死亡的最主要因素還是外傷或疾病，故筆者將醫(yī)療損害作為輔助因素列為第4分類。涉及在外傷后死因鑒定案件中有部分牽涉醫(yī)療因素的介入，故在鑒定中應(yīng)考慮到醫(yī)療損害參與死因的可能，詳細(xì)詢問委托方是否進(jìn)行過醫(yī)治，是否對醫(yī)療過程認(rèn)可，有無進(jìn)行過醫(yī)療糾紛的鑒定，如有必要，申請查閱傷后診治的所有病歷資料，甚至需要邀請臨床專家會診。

作者：宋健文 岳霞 單位：廣東司法警官職業(yè)學(xué)院