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摘要：

從開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的背景、可行性分析及具體運(yùn)營模式等方面對內(nèi)蒙古自治區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)化運(yùn)作進(jìn)行了研究分析。

關(guān)鍵詞：

補(bǔ)充醫(yī)療保險；商業(yè)化運(yùn)作；研究

國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中提出“鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險，不斷滿足城鄉(xiāng)居民多種醫(yī)療保障需求”的要求，在這樣的背景下，全國各地都在積極嘗試開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作。補(bǔ)充醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，補(bǔ)充的主體包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。建立和發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是建設(shè)和完善醫(yī)療保障體系不可或缺的部分，也是滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療保障需求的現(xiàn)實要求。

1開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的背景

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，2007年國務(wù)院又出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），至此，我國基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但基本醫(yī)療保障水平相對較低的問題在不同地區(qū)不同程度地存在，一定程度上不能完全解決廣大公眾因病尤其是因大病返貧致貧的現(xiàn)狀。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），明確提出“鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險，不斷滿足城鄉(xiāng)居民多種醫(yī)療保障需求”、“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，明確了商業(yè)健康保險在國家多層次醫(yī)療保障體系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理同志在全國深化醫(yī)改工作會議、國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上講話時，再次對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的工作進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，同志指出，“這次醫(yī)改的最大特點，就是區(qū)分基本和非基本?；踞t(yī)療衛(wèi)生的職責(zé)由政府履行，也可以由政府向市場購買部分服務(wù)；非基本醫(yī)療主要交給社會去辦，政府對醫(yī)療市場進(jìn)行必要的監(jiān)管和調(diào)節(jié)”。2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），在“基本原則”和“承辦方式”等兩項內(nèi)容中更是明確提到：要利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)。這充分表明政府在完善醫(yī)療保障體系過程中引入市場機(jī)制的決心，并鼓勵社會力量舉辦選擇性的、個性化的醫(yī)療服務(wù)，以適應(yīng)患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

為落實上述文件精神，自治區(qū)黨委、政府制定下發(fā)了《自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施意見》及《自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011）》（以下簡稱《實施方案》）?！秾嵤┓桨浮芬螅杭涌焱七M(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平，提高基金統(tǒng)籌層次。同時明確提出：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，在確?；鸢踩陀行б婀芾淼那疤嵯拢e極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。自治區(qū)常務(wù)副主席于2012年4月26日在全區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上的講話中提出：有條件的地區(qū)可以先行試點統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，逐步推廣建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的做法，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)。2012年底至2013年初自治區(qū)衛(wèi)生廳和發(fā)改委相繼下發(fā)了《內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步提高新農(nóng)合21種重大疾病醫(yī)療保障水平指導(dǎo)意見的通知》（內(nèi)衛(wèi)基字〔2012〕1394號）和《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（內(nèi)發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕277號），同時對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險工作進(jìn)行了明確，并提出具體要求，《實施意見》明確指出：開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。在這樣的政策背景下，補(bǔ)充醫(yī)療保險工作勢在必行，也必將大有作為。

2開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的可行性分析

2．1商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的前期成功試點為在內(nèi)蒙古自治區(qū)大面積開辦此業(yè)務(wù)奠定了堅實的經(jīng)驗基礎(chǔ)從2005年開始，中國人保財險先后在廣東、遼寧、河北等地試點開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險，至2012年初，中國人保財險在全國33個省221個地市開展了醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)，共開辦項目287個，業(yè)務(wù)覆蓋人群就達(dá)8700余萬人。中國人保健康在廣東湛江、江蘇太倉、新疆和田開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所積累總結(jié)的“湛江模式”、“太倉模式”和“和田模式”都得到了國務(wù)院的高度認(rèn)可，也為內(nèi)蒙古自治區(qū)開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)提供了可借鑒的經(jīng)驗。在內(nèi)蒙古自治區(qū)，中國人保財險內(nèi)蒙古分公司在承保醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)方面積累了豐富的經(jīng)驗，近幾年，中國人保財險內(nèi)蒙古分公司充分發(fā)揮公司在健康險方面的專業(yè)優(yōu)勢，連讀多年承保了滿洲里市、烏蘭浩特市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)，2012年又分別與呼倫貝爾市、鄂爾多斯市、錫林郭勒盟和阿拉善盟政府達(dá)成合作意向，分別為當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民、市直屬職工、農(nóng)村牧區(qū)的農(nóng)牧民提供了補(bǔ)充醫(yī)療保障。以上業(yè)務(wù)的開拓和試點經(jīng)營為內(nèi)蒙古自治區(qū)大面積開展補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為全區(qū)廣大人民群眾提供更加全面地醫(yī)療保障，為內(nèi)蒙古自治區(qū)構(gòu)建更加完善地醫(yī)療保障體系提供了成功的案例和經(jīng)驗。

2．2商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療補(bǔ)充保險的積極作用將推動此業(yè)務(wù)的大面積開展多年來，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在開辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)充保險，服務(wù)廣大公眾方面投入了大量的人力、物力和精力，協(xié)助醫(yī)保中心做好醫(yī)保管理工作，在監(jiān)督規(guī)范和控制基金支出，增加基金使用效益等方面發(fā)揮了重要作用。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充保險方面，有以下積極作用，有在內(nèi)蒙古自治區(qū)推廣的可行性。①有利于促進(jìn)政府轉(zhuǎn)變職能。通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療補(bǔ)充保險，實現(xiàn)“管辦分離”。政府可以充分發(fā)揮人保財險在精算技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、人員配置、風(fēng)險管理等方面的專長做好具體服務(wù)工作，而將更多的精力放在制度安排、總體規(guī)劃、基金監(jiān)督等宏觀方面，避免建立專門機(jī)構(gòu)、隊伍來經(jīng)辦具體事務(wù)。②有利于提高管理效率?？梢杂行Ю帽ｋU公司現(xiàn)有技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和人力資源，節(jié)省社會資源，減輕政府負(fù)擔(dān)，降低政府直接經(jīng)營管理的成本，提高服務(wù)效率，有效減少社會醫(yī)療保險支出缺口。③有利于完善監(jiān)督機(jī)制。通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理基金運(yùn)作，可以充分利用保險公司的專業(yè)人才參與費用審核和醫(yī)保管理工作，有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供方，制約不合理供給行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制不必要成本。④通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的分保，保證醫(yī)?；鸬膬敻赌芰?，有效分擔(dān)醫(yī)?；鹬С鰤毫ΓＵ蠀⒈Ｈ?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益，保證醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)作。

2．3開展商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)有助于完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，與醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險一起組成完整的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療救助是最低水平的醫(yī)療保障，基本醫(yī)療保險是基本水平保障，而補(bǔ)充醫(yī)療保險則是更高水平保障。所以，在建立基本醫(yī)療保險制度時，開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，與醫(yī)療救助制度一起，有助于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，滿足內(nèi)蒙古自治區(qū)不同消費對象對醫(yī)療保障不同水平的需要。

3開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險運(yùn)營模式研究

在對開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)背景及可行性分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)實際，筆者對開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的運(yùn)營模式進(jìn)行了初步研究，具體如下。

3．1指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以“支農(nóng)惠農(nóng)、保障民生、讓利于民”為宗旨，以“提升人民群眾醫(yī)療保障水平”為目標(biāo)積極開辦“醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)”，構(gòu)建覆蓋全區(qū)廣大人民群眾的風(fēng)險防范體系和醫(yī)療保障體系，為自治區(qū)經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定發(fā)展保駕護(hù)航。

3．2基本原則在內(nèi)蒙古自治區(qū)開辦“醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)”，要遵循“政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、財政扶持、盈虧平衡”的指導(dǎo)原則，探索建立醫(yī)療補(bǔ)充保險新模式，大力推進(jìn)“醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)”，增強(qiáng)廣大人民抵御疾病的能力，減少因病致貧、因病返貧。

3．2．1政府主導(dǎo)。自治區(qū)金融辦主導(dǎo)“醫(yī)療補(bǔ)充保險”推廣工作，在自治區(qū)層級成立推廣工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)內(nèi)蒙古自治區(qū)此項工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、統(tǒng)一管理、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。各盟市也參照自治區(qū)標(biāo)準(zhǔn)成立盟市推廣工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

3．2．2市場運(yùn)作。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦該業(yè)務(wù)，在經(jīng)營過程中嚴(yán)格遵循市場規(guī)則，在業(yè)務(wù)開展過程中作為承辦機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮自身的風(fēng)險管理優(yōu)勢，利用公司遍布全區(qū)的網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)、人員為業(yè)務(wù)開辦提供服務(wù)，公司按照一定比例收取經(jīng)營費用。

3．2．3政策扶持?！搬t(yī)療補(bǔ)充保險”業(yè)務(wù)的推廣需要得到內(nèi)蒙古自治區(qū)政府、金融辦、財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳和稅務(wù)等部門的大力支持，給予保費補(bǔ)貼，避免因提高廣大人民保障水平而加重其負(fù)擔(dān)。同時，內(nèi)蒙古自治區(qū)稅務(wù)部門應(yīng)給予保險公司一定的稅收優(yōu)惠。

3．2．4盈虧平衡。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為業(yè)務(wù)開辦的承辦方，主要負(fù)責(zé)保障方案設(shè)計、醫(yī)療審核和監(jiān)督、賠款結(jié)算等職責(zé)。保費收入按約定的標(biāo)準(zhǔn)提留經(jīng)營管理費用后的資金全部為購買再保險和支付理賠金之用，保險公司不計入利潤。如果當(dāng)年有盈余，計入下一年使用。如當(dāng)年資金不足，保險公司可賠付到100％，剩余款項在一下年度支付。如連續(xù)兩年虧損或節(jié)余，將根據(jù)經(jīng)營具體情況調(diào)整承保方案。

3．3保障方案

3．3．1方案一———城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。保險責(zé)任：即由各盟市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保局）作為投保人，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員集體向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，參保人員作為被保險人，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療最高支付限額上設(shè)定一個賠償額度，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。保險費：由于內(nèi)蒙古自治區(qū)還未實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌，各盟市基本醫(yī)療的支付限額不同，保險費要依據(jù)各盟市參保人員結(jié)構(gòu)、各地基本醫(yī)療賠付情況及補(bǔ)償限額確定，每人每年的保險費從20元～100元不等。

3．3．2方案二———城鎮(zhèn)居民大額（大病）補(bǔ)充醫(yī)療保險。保險責(zé)任：在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療最高支付限額上設(shè)定一個賠償額度，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付起點，對符合報銷規(guī)定醫(yī)療費用按雙方合同約定比例進(jìn)行賠付。或者是將國家衛(wèi)生部所列的20種重大疾病和自治區(qū)確定的布魯氏菌病作為保障范圍，對達(dá)到起伏線的合理藥費進(jìn)行賠付，或者是對醫(yī)保部門報銷后由個人自擔(dān)部分進(jìn)行補(bǔ)充報銷。保險費：根據(jù)各盟市城鎮(zhèn)居民城鄉(xiāng)人口構(gòu)成比例、醫(yī)療消費水平進(jìn)行充分調(diào)研后，充分參考國內(nèi)及內(nèi)蒙古自治區(qū)已開辦城鎮(zhèn)居民大額（大?。┭a(bǔ)充醫(yī)療保險的地區(qū)繳費標(biāo)準(zhǔn)，擬定專門的收費標(biāo)準(zhǔn)，收費標(biāo)準(zhǔn)在15元～50元之間。

3．3．3方案三———新農(nóng)合大額（大病）補(bǔ)充醫(yī)療保險。保險責(zé)任：在農(nóng)牧民基本醫(yī)療最高支付限額上設(shè)定一個賠償額度，將農(nóng)牧民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付起點，對符合報銷規(guī)定醫(yī)療費用按雙方合同約定比例進(jìn)行賠付?；蛘呤菍倚l(wèi)生部所列的20種重大疾病和自治區(qū)確定的布魯氏菌病作為保障范圍，對達(dá)到起伏線的合理藥費進(jìn)行賠付，或者是對醫(yī)保部門報銷后由個人自擔(dān)部分進(jìn)行補(bǔ)充報銷。保險費：根據(jù)各盟市農(nóng)村牧區(qū)人口構(gòu)成比例、醫(yī)療消費水平進(jìn)行充分調(diào)研后，充分參考國內(nèi)及內(nèi)蒙古自治區(qū)已開辦新農(nóng)合大額（大?。┭a(bǔ)充醫(yī)療保險的地區(qū)繳費標(biāo)準(zhǔn)，擬定專門的收費標(biāo)準(zhǔn)，收費標(biāo)準(zhǔn)在15元～50元之間。除以上3種保障方案外，可根據(jù)各地不同的保障需求制定具體的保障方案，如對基本醫(yī)療醫(yī)保中心未報銷部分進(jìn)行補(bǔ)充，或者對大額醫(yī)療和基本醫(yī)療醫(yī)保中心未報銷部分進(jìn)行綜合補(bǔ)充等。

3．4保費來源關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費資金來源，可以嘗試從如下3種方式籌集，①從統(tǒng)籌節(jié)約基金中支付；②財政直接補(bǔ)貼；③兩種方式按比例共同籌集。

3．5推進(jìn)方式及保費測算建議補(bǔ)充醫(yī)療保險工作采取“分項目、分盟市”逐步推進(jìn)的方式進(jìn)行，力爭3年內(nèi)實現(xiàn)內(nèi)蒙古自治區(qū)范圍全覆蓋，全面提高內(nèi)蒙古自治區(qū)人民群眾醫(yī)療保障水平。在業(yè)務(wù)推動中將根據(jù)各盟市基本醫(yī)療政策等情況洽商具體合作方案。如果在內(nèi)蒙古自治區(qū)所有盟市推行補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，以全區(qū)參保城鎮(zhèn)職工1100萬人，每年每人保險費50元測算，需要城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險保費資金5．5億元；以全區(qū)參保居民和新農(nóng)合1300萬人，每年每人保險費20元測算，需要城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險保費資金2．6億元；總體預(yù)算資金為8．1億元。

3．6商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)的確定首先要確定承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)條件，比如機(jī)構(gòu)總部是否有承辦該業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在內(nèi)蒙古自治區(qū)是否有網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人才隊伍等，而后以盟市為統(tǒng)籌地區(qū)，采取招標(biāo)采購的形式確定承辦機(jī)構(gòu)，可選擇多個商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以共保形式共同承辦，分散經(jīng)營風(fēng)險。

3．7承保和理賠各盟市衛(wèi)生行政部門（人社局或衛(wèi)生局）通過招標(biāo)確定承辦機(jī)構(gòu)后，作為投保人向承辦機(jī)構(gòu)提供參保人員名單，與承辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂保險合同，出具保險單。此后，由衛(wèi)生行政部門牽頭組建專門工作辦公室并建立聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)審核理賠費用，協(xié)調(diào)理賠工作，患者在盟市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實行出院即時結(jié)報，補(bǔ)償款由所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)再向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥賠款。盟市外住院治療的患者出院時由個人先行墊付醫(yī)療費用，而后再向補(bǔ)充醫(yī)療保險辦公室提出索賠申請，經(jīng)審核后由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠付。同時，補(bǔ)充醫(yī)療保險辦公室工作人員要做好業(yè)務(wù)、財務(wù)報表統(tǒng)計工作，建立和管理檔案資料，對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納、分析，并提出建設(shè)性意見。針對此項工作內(nèi)容還需制定更加詳細(xì)地實施細(xì)則和操作流程，根據(jù)細(xì)則和流程開展承保、理賠工作。

3．8商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)舉措

3．8．1設(shè)立定點醫(yī)院駐院辦公室。業(yè)務(wù)開辦后，商業(yè)機(jī)構(gòu)在各醫(yī)保定點醫(yī)院建立駐院辦公室，配置專職的醫(yī)療駐院人員，在協(xié)助當(dāng)?shù)厣绫＞謨?yōu)化、落實各項基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療審核工作的前提下高效完成補(bǔ)充醫(yī)療的醫(yī)療費用審核工作。

3．8．2建立信息電子數(shù)據(jù)庫。按照永久檔案的管理標(biāo)準(zhǔn)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案和財務(wù)檔案庫，同時充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)處理平臺和信息數(shù)據(jù)庫，將業(yè)務(wù)和財務(wù)處理數(shù)據(jù)全部納入電子化管理，建立和健全社保補(bǔ)充醫(yī)療數(shù)據(jù)庫管理，為日后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析提供信息技術(shù)支持。同時利用業(yè)務(wù)賠付數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)療費用長期偏高的人員進(jìn)行重點關(guān)注及跟蹤。

3．8．3實施差異化的管控措施。針對內(nèi)蒙古自治區(qū)不同地區(qū)社保推行和實際運(yùn)行情況，結(jié)合以往開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)驗，積極研究和采取合理、有效、針對性強(qiáng)的差異化管控措施。例如，對于社保管控力度較強(qiáng)，管理體系嚴(yán)密的地區(qū)，以賬單審核為主，重點加強(qiáng)對封頂線以上部分賠案的管控。對于社保力量相對不足的地區(qū)，則組織專門的理賠專管員，實施對整個就醫(yī)過程的管控。

3．8．4實行月報分析制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定期定時向業(yè)務(wù)承辦地的醫(yī)保部門書面報告補(bǔ)充醫(yī)療保險承保、理賠、未決賠款等情況，并加強(qiáng)該業(yè)務(wù)的動態(tài)監(jiān)控，防范風(fēng)險，并有效積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)為雙方經(jīng)營提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)部門的大力支持下，依托全區(qū)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)資源、人力資源和技術(shù)資源，內(nèi)蒙古自治區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)必將在未來2年～3年時間內(nèi)在全區(qū)遍地開花，人民群眾不同層次的保障需求得到全面滿足，覆蓋全區(qū)的多層次醫(yī)療保障體系全面構(gòu)建，人民群眾在住院看病方面將再無后顧之憂。

作者：張漢全 單位：中國人保財險內(nèi)蒙古分公司 意外健康險部