為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案〉的通知》文件精神，推行政府主導、部門協(xié)作和社區(qū)行動的慢性病防控策略，倡導健康生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)，提高我區(qū)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動?，F(xiàn)結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協(xié)作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅實基礎。

二、工作目標

按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學標簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

根據(jù)省衛(wèi)生廳辦公室《關于印發(fā)省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案的通知》精神，為推動我市慢性非傳染性疾病預防控制工作深入開展，結合我市實際，特制定市創(chuàng)建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案。

一、創(chuàng)建目標與指標

（一）總目標

2011年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。2012年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規(guī)范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。

（二）工作目標

1.建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。

2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。

3.規(guī)范開展慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善信息管理系統(tǒng)。

1基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我健康管理模式的內(nèi)涵

1.1物聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)是指通過信息傳感設備(射頻識別、紅外感應器、全球定位系統(tǒng)、激光掃描器等)，按照約定的協(xié)議，把任何物品與互聯(lián)網(wǎng)連接起來，進行信息交換和通訊，以實現(xiàn)智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理的一種網(wǎng)絡［8］。物聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療領域的應用體現(xiàn)在藥品、遠程監(jiān)護和家庭護理、醫(yī)療信息化、醫(yī)院急救以及血液管理、傳染控制等多領域［9］。物聯(lián)網(wǎng)在遠程監(jiān)護和家庭護理領域的應用使得專業(yè)醫(yī)療服務進入家庭，預防了潛在的健康危機，為用戶在自我管理、自我保健的同時提供了人性化、專業(yè)化、智能化和便捷化的醫(yī)療服務。

1.2自我健康管理自我健康管理就是在傳統(tǒng)健康管理的基礎上強調(diào)個體參與，通過給患者傳授知識和技能，增強患者的信心，達到有效地減少疾病負擔的目的。目前，國內(nèi)外對自我健康管理尚沒有統(tǒng)一的概念。紀京平等［11］認為，對未患疾病的人而言，自我健康管理是一種保持健康狀態(tài)的能力，包括對自身健康狀況的認識、對健康知識的了解及對健康生活方式的選擇等;對患病的人而言，是處理慢性病所必需的能力，包括對疾病癥狀的認識、治療以及生活方式的改變等。武留信認為自我健康管理中最為突出的是自評、自測的十大方法和技能:學習和掌握健康知識的能力，甄別科學的健康信息和知識;學會自測和掌握身體的基本數(shù)據(jù)(心率、血壓、呼吸、脈搏);學會看懂自己的體檢報告的主要檢查結果和結論信息;學會一套運動營養(yǎng)技能、心理減壓技能、管理情緒技能、尋醫(yī)問藥技能、改變不良行為生活方式技能、適應工作和生活環(huán)境技能、疾病康復技能。傅華等則認為自我健康管理是指自己對自己身體的健康信息和健康危險因素進行分析、預測和預防的全過程，其管理手段是借助健康量表、健康評估軟件或健康信息系統(tǒng)，隨時監(jiān)測自己的健康信息，掌握健康狀況。

1.3基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我健康管理筆者認為基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我健康管理是將醫(yī)療服務的覆蓋范圍延伸到家庭，在傳統(tǒng)健康管理的基礎上強調(diào)個體自主參與程度，將健康監(jiān)測、評估、干預、跟蹤的工作重心由醫(yī)療機構下移到家庭和個人。老年慢性病患者借助物聯(lián)網(wǎng)技術、遠程醫(yī)學和自助醫(yī)療模式，通過生理指標監(jiān)測儀和健康量表，對生理體征信息進行動態(tài)采集和分析，實時監(jiān)控身體狀況，根據(jù)醫(yī)生評估和自我評估結果，掌握自我健康管理方法，提高自主意識，從而主動改變行為生活方式，開展老年慢性病自我健康管理。

2基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我健康管理模式的構建思路

老年慢性病患者通過在家庭健康終端上填寫健康量表，并用生理指標監(jiān)測儀自我監(jiān)測血壓、血糖、體質(zhì)量、血氧飽和度等指標，采取藍牙無線技術或人工輸入等方式將檢測結果上傳至家庭健康終端上，終端具有健康信息采集、遠程健康咨詢、預約掛號等健康服務功能，并通過互聯(lián)網(wǎng)連接遠端醫(yī)生健康管理工作站，醫(yī)生或健康管理師根據(jù)平臺顯示的生理、心理、會適應指標監(jiān)測結果，提供有針對性的、專業(yè)的營養(yǎng)膳食、運動、用藥指導，必要時遠程視訊通話，輔助醫(yī)療診斷(見圖1)。在醫(yī)生的指導下，用戶掌握科學準確的自我健康管理方法和技巧，主動改變不良行為習慣。

3基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我健康管理模式的主要研究內(nèi)容

3.1老年慢性病自我監(jiān)測指標和監(jiān)測方法研究慢性病主要包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等，但受老年人自身年齡和疾病特征所限，并非所有慢性病均可自我監(jiān)測，需通過專家咨詢、訪談等多種科學、嚴謹?shù)纳鐣茖W方法進行論證研究，最終確定老年人可以自我監(jiān)測的慢性病指標，且指標應涵蓋生理、心理、社會適應多維度的健康全過程。生理指標可以采用便攜式檢測設備自我監(jiān)測，這區(qū)別于傳統(tǒng)就醫(yī)模式中老年患者過分依賴醫(yī)療機構，便攜電子的血壓、血糖、體質(zhì)量、血氧飽和度等檢測設備的使用，使老年慢性病患者自我監(jiān)測成為可能。藍牙技術的應用便于生理指標檢測儀與醫(yī)療家庭健康終端無線對接，上傳血壓、血糖等指標。而對于心理和社會適應等不可量化指標，老年人可通過填寫健康量表的形式進行自我信息采集、自我評估，從而主動采取健康干預，完成自我健康管理。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

為認真落實公共衛(wèi)生監(jiān)測工作，了解人群健康狀況及其影響因素，掌握我市主要衛(wèi)生問題，從而針對性地開展干預工作，為群眾提供相應的衛(wèi)生服務，提高群眾的健康水平，特制定本方案。

一、監(jiān)測范圍與對象

全市各公立醫(yī)療單位全面開展公共衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測對象為本市戶籍人口和外來務工人員。

二、監(jiān)測內(nèi)容及報告要求

1．醫(yī)學人口資料：市疾控中心通過向公安部門，收集人口資料數(shù)據(jù)，匯總后于次年2月15日前上報省、市疾控中心。

2．出生資料：市疾控中心通過向市婦幼保健所等單位了解本年度全市新生兒數(shù)及相關資料，匯總后于次年2月15日前上報省、市疾控中心。

3．死亡、相關慢性病網(wǎng)絡直報：根據(jù)市衛(wèi)生局《關于在全市啟動慢性病、死因監(jiān)測網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的通知》相關要求落實網(wǎng)絡直報工作。

三、醫(yī)院公共衛(wèi)生監(jiān)測漏報調(diào)查

各村（居）、轄區(qū)企事業(yè)單位：

我街道的慢病防控工作，根據(jù)市政府的統(tǒng)一部署，在市疾病預防控制中心的業(yè)務指導下，按照創(chuàng)建標準要求，認真開展慢病防控工作，現(xiàn)將創(chuàng)建工作總結如下：

加強領導，明確責任

成立了街道慢性病綜合防控工作領導小組，由街道主任任組長，分管副主任任副組長，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村（居）主任和相關部門領導為成員組成。領導小組下設慢性病社區(qū)綜合防治辦公室，掛靠社區(qū)衛(wèi)生服務中心，明確了各村（居）、單位的工作職責。4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區(qū)工作啟動會，制定了慢性病報告制度、慢性病隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、工間操制度。

加強人員培訓，提高服務能力

4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區(qū)工作啟動會，而后社區(qū)衛(wèi)生服務中心又分別召開醫(yī)務人員慢病規(guī)范化管理、慢病防控示范區(qū)社區(qū)診斷培訓和村（居）主干、計生助理有關健康生活方式指導培訓共80多人次，參加市里組織的健康生活指導員會議培訓11人次。

利用多種形式，加大宣傳力度

利用宣傳欄、講座、公眾咨詢等形式，宣傳單、彩頁、墻報、公民健康素養(yǎng)手冊、音像資料、購物袋、紙扇等載體開展針對性宣傳；在燕北社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站及各村（居）衛(wèi)生所設置慢性病防治健康教育宣傳欄，其中燕北衛(wèi)生服務中心宣傳欄刊出9期，張貼高血壓、糖尿病等公共衛(wèi)生墻報3期。為慢性病高危人群及患者舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座9次。開展慢病防控示范區(qū)健康生活方式、無煙日、世界心臟病等公眾健康咨詢活動10次。在各種場合發(fā)放健康教育（防治結核、高血壓、糖尿病、癌癥預防、慢病自我管理等宣傳單）、手、足、口病預防知識（A4彩?。?、控煙宣傳單（彩3折頁）、高血壓、糖尿病防治墻報、公民健康素養(yǎng)手冊等宣傳資料30000余份。在燕北預防接種門診播放發(fā)傳染病、糖尿病、心腦血管疾病、食物中毒等音像資料300多小時。有10個村（居）設立居民健身場所及健康教育活動室，燕北衛(wèi)生服務中心還設置了對外開放的健康指標自助檢測點，讓居民主動了解自身健康指標，自覺投入到健康的生活方式上。

［摘要］目的以成都市郫都區(qū)居家養(yǎng)老服務機構為例，分析城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務對老年人慢性病管理的影響，為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展提供科學依據(jù)。方法采用自行設計的問卷，對比分析接受居家養(yǎng)老服務前后，以及接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)老年慢性病的管理、控制以及服務滿意度情況。結果在慢性病健康管理服務實施后，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心老年人對慢性病健康管理服務的滿意度明顯提高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，健康體檢與檢測提高32．3％，健康信息管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。相對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢病管理，居家養(yǎng)老服務中心的健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監(jiān)測提高21．2％，健康檔案動態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論社區(qū)居家養(yǎng)老服務在老年慢性病患者中需求日益增高，因此社區(qū)居家養(yǎng)老服務有其開展的必然性和必要性。

［關鍵詞］慢性??；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國疾病預防控制工作的重點內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的重要職能之一［1］。實踐表明，社區(qū)綜合干預的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區(qū)為基礎，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心均為慢病患者進行有關防治慢性病知識的健康教育，發(fā)放健康教育相關資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心為慢病患者提供個性化專業(yè)人員上門服務及社區(qū)日托服務，引入老年慢病患者專業(yè)化服務［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務的實踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務中心在服務上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。

1對象與方法

1．1研究設計干預性調(diào)查

2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心不同服務主體在慢性病健康管理服務內(nèi)容上實施情況。抽樣方法同前。

1．2對象

干預性調(diào)查研究對象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務的老年人。橫斷面調(diào)查研究對象：慢性病管理服務區(qū)域的老年人與同時段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務的老年人。納入標準：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務時間≥6個月（前瞻性隨訪調(diào)查）。

根據(jù)《關于印發(fā)2020年縣國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設實施方案的通知》（肥慢性病防控組〔2020〕1號）（以下簡稱《方案》）要求，持續(xù)鞏固完善我鎮(zhèn)國家慢性病綜合防控示范區(qū)試點建設成果，做好國家復審前各項工作，結合我鎮(zhèn)實際，制定本方案。

一、工作目的

堅持以人民健康為中心的理念，通過慢性病綜合防控示范區(qū)建設，強化“政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控工作機制，健全慢性病防治體系，提升慢性病防治能力，保障全鎮(zhèn)廣大居民的身體健康，促進我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展。

二、工作內(nèi)容

（一）持續(xù)推進健康支持性環(huán)境建設

鞏固前期建設成果。根據(jù)《方案》要求，我鎮(zhèn)已全面完成2019年健康支持性環(huán)境建設任務，各社區(qū)，各相關部門要加強對健康主題公園、健康步道、健康一條街、健康檢測點等活動場所相關器材、設備和健康元素的維護和管理。

（二）推進健康細胞建設

加強健康單位、健康社區(qū)、健康家庭等健康細胞建設，對已建成的要做好動態(tài)維護和管理。今年，鎮(zhèn)機關創(chuàng)建健康單位；染坊社區(qū)和翡翠社區(qū)新建健康社區(qū)，推選健康家庭分別不少于10戶。