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1黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給情況

1．1“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局已初步形成黃石市初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局，但養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后于實(shí)際需求［8］。在居家養(yǎng)老方面，已經(jīng)于2013年4月開通了居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)熱線“12349”［9］。在社區(qū)養(yǎng)老方面，在有條件的社區(qū)，為老年人提供托管照顧、午休餐飲、康復(fù)娛樂(lè)等日間照料服務(wù)，使老人在子女上班時(shí)能夠得到照料，下班后能回家享受天倫之樂(lè)［10］。截止2014年5月，黃石市民政局關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具體情況見(jiàn)表2。

1．2老年人健康服務(wù)體系有待完善黃石市目前已有的老年人健康服務(wù)機(jī)構(gòu)有下面幾種：①綜合健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。截至2013年底，全市共有各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1126個(gè)，病床13220張，衛(wèi)生人員19719人。每千人口病床數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為5．4張、1．93人和2．82人。②老年病防治醫(yī)院。5個(gè)城區(qū)（包括開發(fā)區(qū)）各確定了一所老年病防治定點(diǎn)醫(yī)院。③老年病專科。在7家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了老年病科。2013年7家醫(yī)院老年病科有床位341張、醫(yī)護(hù)人員152名、住院病人6409人次。④健康體檢中心。全市一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均轉(zhuǎn)變健康服務(wù)模式，開展了健康體檢業(yè)務(wù)，17所二級(jí)以上綜合醫(yī)院和市疾控中心還設(shè)置了體檢中心。2012年我市第1家專事為中老年人健康體檢機(jī)構(gòu)成立。⑤老年病防治研究所。研究?jī)?nèi)科領(lǐng)域的各種老年病，并實(shí)施老年病流行病學(xué)調(diào)查工作，做好老年病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，開展老年心理學(xué)研究等。

1．3黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐形式①在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。如在市福利院設(shè)立醫(yī)務(wù)室，提供駐點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。該醫(yī)務(wù)室占地面積340m2，配備有內(nèi)科醫(yī)生4名，護(hù)理人員2名。2013年度門診治療4950人次，急診治療245人次。②養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作。市中醫(yī)院與金山老年公寓簽訂分階段健康服務(wù)協(xié)議，華新醫(yī)院與南岳社區(qū)養(yǎng)老院簽訂自助醫(yī)療協(xié)議。③啟動(dòng)試點(diǎn)托管工作。2014年4月啟動(dòng)試點(diǎn)工作，確定勝陽(yáng)港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和澄月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)單位。這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與多家老年公寓簽約，共計(jì)管理服務(wù)300多名老年人。

1．4黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的配套政策在養(yǎng)老資金投入方面，落實(shí)了貨幣化養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助投入、高齡老人生活津貼資金、城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制，2011年—2013年省級(jí)財(cái)政投入城區(qū)居家養(yǎng)老和福利機(jī)構(gòu)營(yíng)運(yùn)建設(shè)資金643萬(wàn)元。市級(jí)財(cái)政對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位補(bǔ)貼投入250．67萬(wàn)元。近年來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地使用新增建設(shè)用地較少，多是利用城區(qū)舊廠房、舊辦公用房等發(fā)展養(yǎng)老業(yè)。

2黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系存在的不足

2．1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需不平衡，現(xiàn)有機(jī)構(gòu)和服務(wù)形式無(wú)法滿足需求。

2．1．1缺乏護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位與老年人口的比例未達(dá)標(biāo)，全市每千名老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位21張，離國(guó)家目標(biāo)每千名老年人35張～40張有一定差距。而且從表1可以看出，黃石市老年人口數(shù)和老年人口占常住人口的比例呈上升趨勢(shì)，會(huì)逐年遞增。如果不增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，這種供需不平衡在未來(lái)幾年會(huì)進(jìn)一步加劇。從醫(yī)院的角度來(lái)看，符美玲等［11］研究發(fā)現(xiàn)，“長(zhǎng)期住院”（住院時(shí)間超過(guò)30d）病人往往因疾病康復(fù)支持治療需要、暫時(shí)未找到符合繼續(xù)治療的機(jī)構(gòu)或者出院后家庭、社區(qū)無(wú)法提供后續(xù)支持性治療等種種原因，符合出院標(biāo)準(zhǔn)而不愿出院。目前黃石市也存在老年人長(zhǎng)期滯留醫(yī)院、擠占醫(yī)院床位的現(xiàn)象。建立具有養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)功能的醫(yī)養(yǎng)院，是今后養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)［12］。

2．1．2城鄉(xiāng)之間、不同性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間發(fā)展不平衡在農(nóng)村，受傳統(tǒng)觀念的影響，一般只有部分五保老人住進(jìn)敬老院或福利院。由于農(nóng)村敬老院經(jīng)費(fèi)緊張、服務(wù)質(zhì)量較差，閑置床位較多。在城區(qū)，一邊是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不高，一邊是不少老年人找不到地方養(yǎng)老。公家辦的一般人進(jìn)不去，私人辦的費(fèi)用又承擔(dān)不起［13］。

2．2對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持保障力度不夠

2．2．1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的財(cái)政、土地規(guī)劃等政策情況不少養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施雖然地處城區(qū)，但由于用地限制，缺乏擴(kuò)建或改造的余地，導(dǎo)致出現(xiàn)床位少、空間少、入駐需排隊(duì)的現(xiàn)象，不能滿足市場(chǎng)需求。郊區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在入住率低、效益低等問(wèn)題。民辦養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目土地取得成本過(guò)高，入住門檻也相應(yīng)提高，影響了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的供給。根據(jù)湖北省推進(jìn)服務(wù)于居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的要求，相關(guān)場(chǎng)地由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。但目前很多基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件有限，無(wú)法確保符合要求的房屋和場(chǎng)地。

2．2．2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理能力欠缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療支持的動(dòng)力養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)務(wù)室醫(yī)療水平低，且缺乏醫(yī)保政策支持。診療水平高、信譽(yù)好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源緊張，診療任務(wù)重，加之醫(yī)患關(guān)系緊張，診療存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)等原因，缺乏為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療支持的動(dòng)力。

3完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思考和建議

從調(diào)查結(jié)果看，黃石市人口老齡化進(jìn)程快，老年人口基數(shù)大。由于老年人患病明顯高于全人群的患病率（老年患病率是全人群的3．2倍），且患病往往多病并存，療程長(zhǎng)、預(yù)后差，對(duì)長(zhǎng)期生活護(hù)理需求大。由于人口壽命普遍提高、長(zhǎng)壽老人相對(duì)增多等原因，失能老人數(shù)量增多。另一方面，計(jì)劃生育政策導(dǎo)致的家庭結(jié)構(gòu)變化及養(yǎng)老觀念的變化，獨(dú)居等老年人越來(lái)越多?？孔优畞?lái)照顧失能老人、完成失能老人的醫(yī)療和養(yǎng)老存在困難。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，讓老年人“老有所醫(yī)”。

3．1突出養(yǎng)老事業(yè)的公益性，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支持保障力度

3．1．1合理規(guī)劃布局在規(guī)劃新建養(yǎng)老院或醫(yī)院時(shí)，應(yīng)提前布局，合理規(guī)劃，讓每所新建的養(yǎng)老院附近有一所與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院。便于管理、避免重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)的角度看，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最佳途徑是臨近醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作協(xié)議，開通急救通道。

3．1．2對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)行稅費(fèi)優(yōu)惠和金融支持適當(dāng)減免醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的相關(guān)稅費(fèi)；服務(wù)機(jī)構(gòu)用電、用水按居民生活用電、用水價(jià)格收取；向非營(yíng)利性服務(wù)機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)，在繳納企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅前準(zhǔn)予扣除；在政府扶持和優(yōu)惠政策上與政府服務(wù)機(jī)構(gòu)同等對(duì)待；允許投資者提取合理收益等。鼓勵(lì)和引導(dǎo)金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，改進(jìn)和完善對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的金融服務(wù)。

3．1．3提供必要的房屋和土地在建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)老年人活動(dòng)中心、規(guī)劃居民小區(qū)時(shí)，預(yù)留空間和場(chǎng)所，為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供必要支持。

3．1．4加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門機(jī)構(gòu)的政策優(yōu)惠力度養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的已取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許其申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在符合要求的同等條件下給予優(yōu)先審批，解決養(yǎng)老院內(nèi)看病不能納入醫(yī)保的問(wèn)題。

3．1．5構(gòu)建完善的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度老年人醫(yī)療需求大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足老年人的醫(yī)療需求，需要通過(guò)多層次的保障方式彌補(bǔ)［16］。如建立專門的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度；完善對(duì)老年弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度；扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，通過(guò)疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。

3．2積極引導(dǎo)，整合資源，發(fā)揮不同類型機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用以資源整合為重點(diǎn)，推進(jìn)部分一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年病院、護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院。目前大型綜合醫(yī)院床位緊張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)忙閑不均，一些廠礦醫(yī)院和衛(wèi)生院依礦而興、因資源枯竭而服務(wù)對(duì)象減少而導(dǎo)致生存困難。將生存困難的衛(wèi)生院改造成護(hù)理院，酌情實(shí)行整體搬遷，并改造成老年病院、護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院。不斷完善這些新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。發(fā)揮大型公立醫(yī)院的示范作用，鼓勵(lì)公立醫(yī)院舉辦集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)于一體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年護(hù)理院”。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，在大型綜合醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院之間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。派出老年?？漆t(yī)生、糖尿病、高血壓等?？漆t(yī)生、護(hù)士定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)診、指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與附近的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心開展合作，簽訂合作協(xié)議。縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)周邊的老年人日間照料中心（托老所）、農(nóng)村養(yǎng)老福利院等機(jī)構(gòu)合作開展醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)、引導(dǎo)和培育社會(huì)力量興辦養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的作用，采用公建民營(yíng)、民辦公助、政府購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等方式。

3．3加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門構(gòu)的管理，落實(shí)“?；尽?qiáng)基層”原則對(duì)新辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)要提供醫(yī)療設(shè)施配套情況證明。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門構(gòu)的管理，如設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出機(jī)制。建議參照精神病院的管理方式，行政管理歸口民政部門，業(yè)務(wù)管理歸衛(wèi)生計(jì)生部門。合理利用資源。一方面要避免盲目重復(fù)建設(shè)，如對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，要求醫(yī)療設(shè)備、人員資質(zhì)最少要達(dá)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平才能開設(shè)。如果條件不具備不能盲目跟風(fēng)，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療風(fēng)險(xiǎn)大、對(duì)經(jīng)營(yíng)管理要求高，并非一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都能勝任。另一方面，為體現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層”的原則，應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情和自理能力評(píng)估，嚴(yán)格醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的入住標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到中度或重度失能的，以居家養(yǎng)老為主。符合條件的才能入住價(jià)廉的基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。條件較好的民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)放寬標(biāo)準(zhǔn)，但是自付比例提高，以滿足不同收入階層的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。

作者：於軍蘭周文萍張杰林傳俊徐凌李京鶴涂香林王艷周琴單位：黃石市中心醫(yī)院