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各鎮(zhèn)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬單位：

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫(yī)療保險的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，可以推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?；ヂ?lián)互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部和保監(jiān)會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、保監(jiān)局《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》等有關規(guī)定，結合我市實際，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和農村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫(yī)療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉(xiāng)居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務

（一）確定保障內容

1．保障對象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個人負擔較重的合規(guī)高額醫(yī)療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過規(guī)定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費用部分。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。根據省衛(wèi)生廳相關規(guī)定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據我市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況、農村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規(guī)范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業(yè)保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險賠付方案，依法投標。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險機構承辦大病保險。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業(yè)保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態(tài)調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫(yī)療保險基金專戶；年度大病保險資金出現(xiàn)虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業(yè)保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠實現(xiàn)農村居民大病保險業(yè)務單獨核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務能力和水平。商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規(guī)、及時、合理向醫(yī)療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業(yè)保險機構在承辦農村居民大病保險業(yè)務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。

5．實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構要派駐3名以上醫(yī)學等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險賠付業(yè)務，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險運行監(jiān)管。加強城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償、農村醫(yī)療救助的有效銜接，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經辦機構授權，城鄉(xiāng)居民大病保險可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續(xù)，實現(xiàn)市內、外醫(yī)療費用結算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構責任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監(jiān)管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉(xiāng)居民大病保險及時賠付，支持衛(wèi)生等有關部門的協(xié)調管理。

（四）強化監(jiān)督管理

1．加強對商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財政、審計等部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權益。市衛(wèi)生部門作為農村合作醫(yī)療保險主管部門和城鄉(xiāng)居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業(yè)務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規(guī)定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強賠付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費用過快增長。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規(guī)范運行。

五、保障措施

1．加強組織領導。開展農村城鄉(xiāng)大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領導下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協(xié)調推進機制，加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉(xiāng)居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協(xié)同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發(fā)、人員培訓等結報準備。

3．強化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業(yè)保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業(yè)保險機構保費使用、管理情況的監(jiān)督和審計；衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管；商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，接受社會監(jiān)督。

4．及時總結評估。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財政、審計等部門，要充分考慮大病保險實施的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制和運行規(guī)范，注意總結經驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度；要加強評估，對大病保險工作進展和運行情況進行總結并形成年度專項分析報告。

5．注重宣傳引導。要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，提高政策知曉率，使廣大群眾真正享受到政策帶來的實惠，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。