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《中國臨床醫(yī)學(xué)雜志》2014年第二期

1盤狀半月板的解剖學(xué)特點

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨墊，位于脛骨平臺與內(nèi)外股骨髁之間，其橫切面近似三角形，較厚的外側(cè)緣附著于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，也通過冠狀韌帶附著于脛骨平臺邊緣，銳利的內(nèi)緣在關(guān)節(jié)腔游離。半月板是膝關(guān)節(jié)復(fù)雜生物力學(xué)系統(tǒng)的一個重要組成部分，使關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)域增加，關(guān)節(jié)面的壓力分散、轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而保護關(guān)節(jié)軟骨。半月板在維持膝關(guān)節(jié)功能中起著不可或缺的重要作用。其生物學(xué)功能包括：膝關(guān)節(jié)承重時增大關(guān)節(jié)的接觸面積、分散關(guān)節(jié)軟骨的載荷；減少接觸應(yīng)力，吸收沖擊力；加強關(guān)節(jié)的動力穩(wěn)定性；提供本體感覺；潤滑關(guān)節(jié)，為關(guān)節(jié)提供營養(yǎng)等。相對于墊在股骨髁和脛骨平臺之間、關(guān)節(jié)間隙邊緣的正常半月板，盤狀半月板體部厚大、近似圓形，完全填充在股骨髁與脛骨平臺之間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的直接接觸消失，不利于膝關(guān)節(jié)負荷傳導(dǎo)。因此，盤狀半月板在膝關(guān)節(jié)的運動中會出現(xiàn)有悖于正常的反向運動，給膝關(guān)節(jié)帶來異常的水平剪切應(yīng)力，在這種剪切應(yīng)力作用下，不但盤狀半月板自身容易發(fā)生水平破裂，而且脛骨平臺及股骨髁軟骨面也易受到破壞。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在極短時間內(nèi)完成伸屈、旋轉(zhuǎn)等動作時，巨大的牽拉及張力作用于半月板（尤其是其中央部分），容易導(dǎo)致外側(cè)半月板放射狀裂、內(nèi)側(cè)半月板斜行裂等損傷；在進行快速下蹲動作時，容易造成縱行裂的損傷。孫洪波發(fā)現(xiàn)，盤狀半月板可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)其撕裂后不但對軟骨的保護作用消失，還會使軟骨磨損，誘發(fā)關(guān)節(jié)退變。

2盤狀半月板的診斷

盤狀半月板的診斷可結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)特點完成。但并不是所有的盤狀半月板都有臨床癥狀，盤狀半月板的常見臨床癥狀有關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖、膝關(guān)節(jié)疼痛等；體檢項目有：McMurray試驗（回旋擠壓試驗）、強力過伸或過屈試驗、重力試驗和研磨試驗等；X線片對盤狀半月板有間接診斷意義，但特異性不高，往往需要MRI進一步檢查。X線片主要特征包括關(guān)節(jié)間隙增寬、外側(cè)股骨髁扁平、外側(cè)脛骨平臺杯口樣變化等。MRI診斷盤狀半月板的特異性較高，其診斷正確率為93．3％～100％。MRI診斷盤狀半月板的的條件和成像特點是：矢狀位成像，層厚5mm，連續(xù)3層以上半月板的前后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣形態(tài)；如在冠狀面半月板體部＞15mm，在矢狀面上連續(xù)3個以上層面出現(xiàn)半月板體部＞15mm的信號，應(yīng)高度懷疑盤狀半月板。

3盤狀半月板的手術(shù)治療

盤狀半月板破裂，患者出現(xiàn)疼痛、交鎖等癥狀時，須盡早手術(shù)干預(yù)。尤其當(dāng)青少年盤狀半月板患者出現(xiàn)上述癥狀時，為了不影響其膝關(guān)節(jié)的正常生長發(fā)育或預(yù)防較早發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，須及早手術(shù)治療。對于無癥狀的盤狀半月板患者，一些學(xué)者認為也應(yīng)及早行部分切除成形術(shù)。Mitsuoka等發(fā)現(xiàn)，沒有破裂的盤狀半月板對骨軟骨結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的異常壓力可能導(dǎo)致股骨外髁剝脫性骨軟骨炎。盤狀半月板的手術(shù)方式包括半月板全切除術(shù)、部分切除術(shù)、縫合修補術(shù)等。（1）半月板全切除術(shù)是治療盤狀半月板的傳統(tǒng)方法，術(shù)后早期可很好地緩解患者癥狀，有效改善其膝關(guān)節(jié)功能。周祖彬等報告，關(guān)節(jié)鏡下半月板全切除和部分切除的短期療效相似。但是盤狀半月板多較正常半月板厚，全切除后膝關(guān)節(jié)患側(cè)留下較大間隙，易形成膝外翻。因此，目前認為，應(yīng)盡可能避免半月板全切除術(shù)，盡量減少半月板切除部分，以保留原有半月板結(jié)構(gòu)；（2）部分切除術(shù)的手術(shù)指征有桶柄狀撕裂、縱行撕裂、橫行撕裂等。部分切除術(shù)只切除撕裂的中央部分，可保留半月板邊緣，較全切除術(shù)明顯地穩(wěn)定了脛股關(guān)節(jié)。但長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，半月板部分切除術(shù)后仍會造成關(guān)節(jié)軟骨退變；（3）縫合修補術(shù)包括開放式、內(nèi)–外、外–內(nèi)以及全內(nèi)縫合技術(shù)。開放性半月板修復(fù)技術(shù)由Annandale于1885年首次報道，但未被廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)–外縫合技術(shù)最早于20世紀(jì)80年代初由Henning開展。外–內(nèi)縫合技術(shù)的發(fā)明降低了損傷膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)、血管的風(fēng)險。

半月板后角損傷全內(nèi)縫合技術(shù)進一步減少了神經(jīng)血管并發(fā)癥及手術(shù)時間。無論選擇何種修補方式，必須遵循以下原則：去除損傷半月板周圍的所有疏松組織及半月板碎片；需進行半月板撕裂斷端吻合的準(zhǔn)備以及修復(fù)前半月板旁血管的刺激；（4）半月板成形術(shù)，即切除半月板撕裂部分，且使保留部分的形態(tài)接近正常半月板。該方式的適應(yīng)證為游離緣小范圍的撕裂，而且滑膜緣及前后角無撕裂，此時半月板才具有保留價值。蔡海清等報告，2007年7月—2009年2月采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的46例盤狀半月板患兒中，行成形術(shù)者37例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具保護8周后去除，患兒恢復(fù)正常行走，且未再出現(xiàn)疼痛、交鎖、彈跳癥狀，術(shù)后半年均可進行正常體育活動，無患兒發(fā)生并發(fā)癥；（5）半月板移植術(shù)可延緩或改變半月板切除引起的膝關(guān)節(jié)的自然退變過程。Milachowski等于1984年首次應(yīng)用同種異體半月板移植術(shù)成功地治療了半月板嚴(yán)重損傷；章亞東等于2006年行關(guān)節(jié)鏡下半月板移植并在國內(nèi)首次報告。手術(shù)方案的制定應(yīng)依據(jù)盤狀半月板的分型以及損傷情況，原則是：（1）可以施行成形術(shù)者應(yīng)優(yōu)先施行成形術(shù)，不應(yīng)盲目地對半月板進行全切除，盡可能保留半月板組織；進行切割時充分利用裂口，使邊緣部分得到最大程度的保留，以使其形態(tài)、厚度、弧度、邊緣均接近于正常半月板；（2）對于半月板已達關(guān)節(jié)囊周緣撕裂或水平撕裂而不能施行成形術(shù)者，則可做半月板次全切除術(shù)；（3）成形術(shù)后，一定要用探針探查半月板的穩(wěn)定性及其膝關(guān)節(jié)的活動度，并觀察膝關(guān)節(jié)在屈伸、過伸、過屈以及McMurray試驗過程中，是否會出現(xiàn)絞索、彈響、活動受限等癥狀；（4）切割時不能損傷半月板下方的軟骨組織，切割完成后必須將碎屑清理干凈，防止新的游離體產(chǎn)生，繼而引起交鎖癥狀?？傊P狀半月板手術(shù)方式的選擇取決于對盤狀半月板的綜合、全面的評價。通過合理地選擇術(shù)式，并輔以術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉，以獲得最佳治療效果。

作者：王彬程飚單位：同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海市第十人民醫(yī)院骨科