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1臨床資料
1.1一般資料
對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例納入統(tǒng)計分析，①術(shù)前臨床和術(shù)后病理均診斷瘢痕疙瘩；②綜合治療結(jié)束后12~18個月中有完整隨訪資料者，共128例，男43例，女85例。年齡15~55歲，平均28.6歲。病程6個月~16年。病因包括燒傷、手術(shù)、挫傷、注射和紋身等。瘢痕部位：胸背部78處,面頸部15處，腹部14處，四肢21處。瘢痕疙瘩范圍1.2cm×1.7cm~10cm×16cm。
瘢痕疙瘩的一個重要診斷標(biāo)準(zhǔn)就是瘢痕超過原創(chuàng)口范圍[1]。對于臨床表現(xiàn)界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之間，如瘢痕僅位于原傷口的邊緣但未超出該邊緣，又有痛癢輕、質(zhì)堅硬的表現(xiàn)，則先診斷為瘢痕疙瘩，并按瘢痕疙瘩進(jìn)行治療。術(shù)后送病理證實。如為增生性瘢痕，則停止放療。
1.2治療
1.2.1手術(shù)治療切除全部瘢痕疙瘩后減張縫合，創(chuàng)面較大者盡量將創(chuàng)緣兩側(cè)皮下游離后縫合，共89例。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮，共39例。術(shù)中注意無菌操作和嚴(yán)密止血。
1.2.2放射治療瘢痕疙瘩切除后直接縫合者24~48小時即開始放療；植皮病例則待皮片成活后開始放療。采用β射線，表面覆蓋0.5~1.0cm的組織等效物，以調(diào)整照射的深度，保證皮膚表面的有效劑量。一般以手術(shù)切口外擴(kuò)1cm為照射范圍?？倓┝?5~24Gy/10次/20天，隔日一次。對兒童皮膚、淺色皮膚及暴露部位皮膚適當(dāng)減少放療劑量，否則可出現(xiàn)色素沉著。
1.2.3曲安奈德的使用所有患者放療結(jié)束后開始瘢痕內(nèi)注射曲安奈德。使用方法：曲安奈德1ml（10mg）+2%利多卡因4ml，制成混懸液。瘢痕內(nèi)注射曲安奈德，每部位0.5~0.8mg，以皮膚略為蒼白為度。多部位注射一次總劑量不超過20mg。每月1次，共6個月。
1.2.4療效評價：參照Darzi等[2]的瘢痕疙瘩的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療1年后，瘢痕平，不高于皮膚；有效：瘢痕扁平，稍高出于皮膚，厚度<2mm；無效：瘢痕明顯高出于皮膚，厚度>2mm，呈進(jìn)行性生長。
2結(jié)果
所有手術(shù)均成功，切口按期愈合，皮片成活。
放療患者中有2例患者出現(xiàn)較明顯的副作用，如組織水腫，切口裂開、放射性皮炎和局部色素沉著。切口裂開者可用蝶形膠布拉攏傷口，通過換藥愈合。其它的副作用不用特殊處理，可待其自然消失。副作用的出現(xiàn)會延長瘢痕的軟化時間。
使用曲安奈德者，因用藥間隔時間較長，沒有出現(xiàn)皮膚萎縮、脫色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚潰瘍等毒副作用。
全部治療結(jié)束后，根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，顯效56例（圖1，2），有效61例，無效11例。顯效+有效共占91.4%，無效患者中植皮者占8例，皮片邊緣和針眼處瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。
3討論
3.1瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的診斷
兩者均是臨床常見的病理性瘢痕，有許多相似之處，有時難于區(qū)分，以至于有些療效較好的報道實際上針對的并不是瘢痕疙瘩，而是增生性瘢痕。我們參照Darzi等[2]的標(biāo)準(zhǔn)診斷瘢痕疙瘩：①瘢痕超出原有基底并逐漸向周圍正常皮膚浸潤擴(kuò)大，不斷增生；②9個月后仍無自行消退跡象；③術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)后病理結(jié)果仍不能確診，我們傾向于按瘢痕疙瘩來進(jìn)行術(shù)后治療，以免耽誤放療時機(jī)。
3.2綜合治療的意義
3.2.1手術(shù)治療瘢痕疙瘩切除術(shù)應(yīng)選擇在穩(wěn)定期，病灶與周圍正常組織的界限已確定。切除范圍必須以術(shù)后切口無張力為原則。我們觀察到術(shù)后切口發(fā)生的瘢痕多起源于縫線壓迫處和針眼孔，局麻時應(yīng)直接從瘢痕上或邊緣處進(jìn)針，并將該處皮膚隨病灶一起切除，電凝止血，用細(xì)線間斷全層縫合皮膚。若創(chuàng)面較大，盡量采用減張后縫合創(chuàng)面。
3.2.2放射治療①放射源及機(jī)制：目前常用的放射線有X線、電子線、同位素Sr90和P32的貼敷放療。β射線是由直線加速器產(chǎn)生的高速電子束，它也可由Sr90和P32在衰變過程中發(fā)射電子而產(chǎn)生。但前者經(jīng)過高壓電的作用，穿透深度比放射性核素敷貼器深[3]。在電子束的照射視野上覆蓋0.5~1cm的組織等效物，提高了皮膚表面的劑量。β射線不像X線一樣逐漸衰減，而是產(chǎn)生一個從皮膚表面開始的高劑量平頂區(qū)，然后能量銳減至零，故我們認(rèn)為，對于僅侵犯皮膚的瘢痕疙瘩來說，應(yīng)用β射線是最佳選擇。②放療劑量和分割次數(shù)：10次放療總劑量為15~24Gy，術(shù)后24~48小時組織對放療最為敏感，故具有療效高、復(fù)發(fā)率低和皮膚放射反應(yīng)小的優(yōu)點。③放療時機(jī)：對瘢痕疙瘩術(shù)后開始放療的最佳時機(jī)文獻(xiàn)報道不一致。瘢痕在創(chuàng)傷愈合過程中，膠原的形成和降解平衡受到干擾和破壞，引起膠原纖維堆積，形成大量膠原纖維團(tuán)，使膠原的合成代謝大于分解代謝。該過程在術(shù)后24小時內(nèi)開始并長出幼稚母細(xì)胞，對放射線敏感。此時開始放療，能有效地抑制纖維母細(xì)胞的增殖以及切口處毛細(xì)血管芽的增生，使膠原纖維代謝達(dá)到一定相對平衡，同時還有一定的止血和抗感染作用，故我們選擇術(shù)后1~2天開始放療。39例因植皮而延期放療的患者中有8例無效，與失去放療最佳治療時機(jī)有關(guān)。接受放療后拆線時間應(yīng)推遲2~3天。近幾年國內(nèi)外采用術(shù)后及時放療的方法治療瘢痕疙瘩，取得了良好效果。Roseborough等[4]報道了術(shù)后24小時內(nèi)接受放療20-26Gy/2-3周，復(fù)發(fā)率僅為2%。④放療的副作用及其預(yù)防：放療時間的長短、劑量大小、照射強(qiáng)度和治療部位對副作用的產(chǎn)生均有影響。常見的副作用有皮膚紅斑、干性脫屑、濕性脫皮、皮膚萎縮和潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張和切口延遲愈合等，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握放療劑量及強(qiáng)度，避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我們認(rèn)為采用10次放療，總劑量控制在15~24Gy是合適的。⑤復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)病例中有一些患者與手術(shù)切口張力過大有關(guān)，故術(shù)中要進(jìn)行皮下充分游離，減少切口的張力。
3.2.3曲安奈德的治療
曲安奈德屬于類固醇激素，使用一段時間后，能使治療局部變薄，能完全停止正趨向愈合處的肉芽組織的生長和成纖維細(xì)胞的增殖，從而使瘢痕軟化。我們認(rèn)為，曲安奈德起的僅是輔助作用，使切口瘢痕軟化和色素沉著減輕，手術(shù)和放療的作用更重要。
3.3綜合治療瘢痕疙瘩應(yīng)注意的事項①手術(shù)切除后減張縫合，盡量不植皮；②早期放療，采用10次放療方法；③照射結(jié)束后繼續(xù)使用曲安奈德注射治療。
由于我們采用的是綜合治療方法，療效優(yōu)于單一療法，值得推廣。但尚難準(zhǔn)確判斷每種療法產(chǎn)生的獨立效果。另外，還需加強(qiáng)隨訪，以了解長期的療效及副作用。