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第1篇

【關(guān)鍵詞】胰島素；聯(lián)合治療；方案觀察

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-02-0828-02

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病分為四大類型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病。1型糖尿病主要由自身免疫損害，使胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島索絕對(duì)缺乏所致。約占糖尿病總數(shù)的5%。2型糖尿病是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。我國(guó)糖尿病患者以2型糖尿病為主，約占糖尿病總數(shù)的90%以上。2012年4月――2012年4月，我院對(duì)部分糖尿病患者根據(jù)其病癥的不同進(jìn)行胰島素聯(lián)合治療，取得較為理想效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月――2012年4月我院共接糖尿病患者72例，其中治療組38例，男18例，女20例，年齡34-70歲，平均年齡50.2歲；對(duì)照組34例，男18例，女16例，年齡35-71歲，平均年齡53.4歲。對(duì)照組和治療組的所有患者都符合世界健康組織在1999年制定出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組和治療組患者的空腹血糖含量均不小于11mmol/L，沒(méi)有接受胰島素相關(guān)治療或者口服降糖藥的治療?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重的腎功能損傷，血清肌酐也沒(méi)有超過(guò)178μmol/L，沒(méi)有嚴(yán)重的肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶也沒(méi)有超過(guò)正常值的2.5倍，沒(méi)有嚴(yán)重的全身性疾病以及并發(fā)癥。對(duì)照組和治療組患者臨床資料都完整，患者一般醫(yī)療也沒(méi)有顯著的差異。

1.2 治療方法 空腹抽患者的靜脈血，檢查FBG（空腹血糖）情況、餐后兩小時(shí)的血糖情況、糖化血紅蛋白情況、腎功能情況、肝功能情況。由醫(yī)院的同一位醫(yī)師來(lái)進(jìn)行藥物使用，進(jìn)行相關(guān)治療教育。治療組：口服降糖藥+睡前注射中效胰島素（NPH）的治療：睡前注射中效胰島素。中效胰島素的起始量為0.2單位，千克體重?天，根據(jù)空腹血糖水平，每3-4天調(diào)整睡前胰島素的用量，每次調(diào)整幅度為2-4單位?？诜堤撬?每日2次注射中效胰島素的治療。對(duì)照組：早、晚餐前注射預(yù)混胰島素的治療方案：臨床上，如患者以餐后血糖增高為主，多選用50R制劑；如空腹和餐后血糖均高，多選用30R制劑。通常將全天胰島素用量的2/3用于早餐前，1/3用于晚餐前。每日3次注射胰島素的治療方案：即短效胰島素+中效胰島索（R-R-R+NPH）分別于三餐前皮下注射。每日4次注射胰島素的治療方案：即短效胰島素+中效胰島素（R-R-R-NPH）分別于三餐前和睡前注射。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以上的所有數(shù)據(jù)都是借助于SPSS17.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理，定量資料用均值的正負(fù)浮動(dòng)值來(lái)進(jìn)行表示，組間的對(duì)比以及組內(nèi)的對(duì)比以方差分析法以及t檢驗(yàn)，分類資料借助于X2來(lái)檢驗(yàn)。當(dāng)P

2 結(jié) 果

對(duì)照組和治療組患者在治療結(jié)束后的血糖與HbAlc（糖化血紅蛋白）數(shù)值均有所下降，同治療前的狀況相比，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間的差異很小，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

預(yù)混胰島素常用的有30R和50R兩種，前者含30%的短效胰島素和70%的中效胰島素；后者短效和中效胰島索各占50%。早、晚餐前注射預(yù)混胰島素的方案優(yōu)點(diǎn)是注射次數(shù)少；缺點(diǎn)是預(yù)混胰島素中的短效與中效比例是同定的（30：70或50：50），劑量調(diào)節(jié)相對(duì)困難，對(duì)血糖的控制有時(shí)會(huì)出現(xiàn)顧此失彼的情況，但可通過(guò)加餐或配合口服藥物（如α-葡萄糖苷酶抑制劑或二甲雙胍）得到解決。每日3次注射胰島素的治療方案比一日兩次注射方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌，控制全天血糖效果較好。但由于是中效胰島素與短效胰島素聯(lián)合在晚餐前注射，劑量過(guò)大可引起前半夜低血糖，劑量過(guò)小則空腹血糖控制不佳。每日4次注射胰島素的治療方案適用于胰島功能損害嚴(yán)重，胰島素基礎(chǔ)分泌及餐后分泌均很差者。這是目前臨床最常用的強(qiáng)化治療方案之一。優(yōu)點(diǎn)：餐后血糖及空腹血糖均能滿意控制，便于調(diào)整胰島索用量，低血糖發(fā)生率低，該方案也是1型糖尿病患者的首選治療方案。但對(duì)某些胰島功能極差的患者而言，睡前注射中效胰島素不能覆蓋24小時(shí)，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高，此時(shí)，可考慮用長(zhǎng)效胰島素類似物（如來(lái)得時(shí)）代替方案中的中效胰島素。

替代療法適用于1型糖尿病和胰島功能嚴(yán)重衰竭的2型糖尿病。由于大部分2型糖尿病患者（尤其是肥胖者）存在明顯的胰島素抵抗，即使給予生理劑量（大約40單位／天）的胰島素仍不足以控制高血糖，為減少胰島素用量，避免高胰島素血癥，往往需要聯(lián)合使用胰島素增敏劑（如雙胍類、噻唑烷二酮類）或α-葡萄糖-苷酶抑制劑。二甲雙胍能改善胰島素抵抗，減少腸道葡萄糖吸收，抑制肝糖原異生，改善糖耐量，降低體重和血壓，一定程度改善脂代謝等，不良反應(yīng)少。其他可試用的藥物還有減肥藥物如西布曲明和賽尼可（選擇性抑制胃腸道脂肪酶）等，可預(yù)防或延緩肥胖病人IGT或2型糖尿病的發(fā)生。本次研究顯示，在治療糖尿病時(shí)，要密切觀察病人的情況，結(jié)合各種檢查結(jié)果，合理制定胰島素的治療方案，達(dá)到最好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

第2篇

【關(guān)鍵詞】 完備；優(yōu)化；治療方案

對(duì)診斷明確的病例與一時(shí)還未能確診的病例、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的單一病種病人與患多種病癥的病人、對(duì)體質(zhì)好的病人與體質(zhì)差的病人等等，采用的治療方案或治療組合會(huì)有很大的差別。如何判斷所采用的治療方案或開(kāi)出的醫(yī)囑，是否具有完備性及最優(yōu)組合，做到有的放矢，藥到病除，要同時(shí)考慮以下五方面的治療，并使之有機(jī)組合或靈活配合，達(dá)到最佳治療效果。

1 病因治療

這是治療疾病的根本，只要能除掉病因，疾病就會(huì)好轉(zhuǎn)以至治愈，是最理想的效果。那么，首先得找出病因，如最常見(jiàn)的肝炎，有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性質(zhì)的肝炎，而病毒性肝炎又分別由甲、乙、丙、丁、戊等不同類型的病毒所致，有些還是合并性的，因此病因治療是不盡相同的。如果找不出或者不清病因，那勢(shì)必給治療帶來(lái)不利，肯定無(wú)法收到最好的療效。又如慢性支氣管炎，可能由單一的原因引起，也可能由多種原因引起，比如感染、過(guò)敏、抽煙或吸入有害氣體、粉塵等等，都需要醫(yī)生認(rèn)真仔細(xì)地查找分析，盡可能把病因去掉，達(dá)到治本的目的。但致病的原因是很復(fù)雜的，以至于有些病，目前醫(yī)學(xué)還沒(méi)有真正意義上的明確病因，如高血壓病、癲癇、某些腫瘤，不明原因的疼痛、發(fā)熱等，對(duì)于這些病癥，就很難準(zhǔn)確把握病因方面的治療了。

2 對(duì)癥治療

顧名思義，對(duì)癥通常是針對(duì)病人比較突出而難以忍受的不適癥狀或表現(xiàn)，如疼痛、發(fā)熱、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等進(jìn)行處理的辦法。臨床上最常見(jiàn)，必須慎重地進(jìn)行相應(yīng)的施治，以減輕病人的痛苦及對(duì)身體的危害，但絕不是所謂的頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，更不是每一個(gè)病人一出現(xiàn)癥狀就馬上用藥，應(yīng)作具體的分析，對(duì)非用藥不可的一定要用；對(duì)可用可不用者，盡量不用；對(duì)尚待觀察病情變化中的病人，如果沒(méi)有生命危險(xiǎn)或?qū)ι眢w有較大損害時(shí)，可適當(dāng)?shù)却x擇時(shí)機(jī)用藥，以免影響對(duì)病情演變的觀察。對(duì)癥處理的用藥劑量、途徑、間隔時(shí)間等也都要十分講究，不能因?yàn)閷?duì)癥而造成對(duì)身體的其它損害或?qū)δ艿挠绊憽?/p>

3 針對(duì)發(fā)病機(jī)理的治療

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)在很多病已經(jīng)明確了其發(fā)病機(jī)理，為有效治療提供了更為有利的條件。比如休克的主要發(fā)病機(jī)理是微循環(huán)的有效血循環(huán)灌注不足，因此必須使用一些疏通和改善微循環(huán)，增加有效循環(huán)血量、提升血壓的藥物，以改善血液和氧的供給，糾正休克。心功能不全是心臟自主搏動(dòng)能力衰減，使心臟每搏輸出量不能滿足身體需要，要根據(jù)心衰的程度、急性還是慢性，及時(shí)應(yīng)用針性強(qiáng)的抗心衰藥緩解心衰，改善癥狀體征，使其它方面的治療得以繼續(xù)。

消化性潰瘍是因各種原因使胃酸增多和/或反滲作用導(dǎo)致胃粘膜損害，要用抑制胃酸和保護(hù)胃粘膜的藥物，減少或避免胃酸對(duì)胃粘膜的反作用，使?jié)兒棉D(zhuǎn)。還有高血壓病、糖尿病、急性胰腺炎等，都需要從發(fā)病機(jī)理方面去進(jìn)行治療，才能使病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)或治愈。

4 支持治療

患病時(shí)間較長(zhǎng)或不能進(jìn)食的病人，一些重癥嘔吐、腹瀉的病人等，都可能造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或身體虛弱等，應(yīng)給予支持治療，可進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給或口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，主要是水和三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持治療，也有一部分病人需要輸血或血漿等。這點(diǎn)也比較重要，因?yàn)椴∪说囊话闵眢w狀況差，其它的治療是不能很好地發(fā)揮其作用的，對(duì)病情的好轉(zhuǎn)穩(wěn)定有著不利的影響，所以還應(yīng)當(dāng)重視支持治療，以保證其它方面的治療發(fā)揮效用，提高和增強(qiáng)病人的體能，從而提高治愈率。

5 補(bǔ)充治療

主要是針對(duì)病人身體缺乏某些所需物質(zhì)而出現(xiàn)的病癥。如腳氣病是缺乏維生素B1 所致，只要補(bǔ)充足夠的維生素B1，病情就會(huì)好轉(zhuǎn)；對(duì)缺鐵性貧血要補(bǔ)充富含亞鐵的補(bǔ)血藥；低鉀者要補(bǔ)鉀；生長(zhǎng)發(fā)育慢的缺鋅患者，要給予含鋅豐富的食物或用些含鋅的藥物等等?？傊@是最為直接的補(bǔ)充治療方法，只要把人體內(nèi)缺乏的物質(zhì)補(bǔ)充足夠了，病就會(huì)好轉(zhuǎn)而愈。但要注意觀察，正確掌握補(bǔ)給量，否則可能會(huì)適得其反。

上述治療可歸納為對(duì)因、對(duì)癥、支持、補(bǔ)充及發(fā)病機(jī)理，在對(duì)每一個(gè)病人治療時(shí)，如能同時(shí)考慮到這五方面的治療，根據(jù)診斷及病情，對(duì)病人需要的治療用藥和治療手段都能及時(shí)用上，那么該治療方案就具有了完備性，而并非是說(shuō)對(duì)每一個(gè)病人，都需要同時(shí)具備全部五方面的治療，當(dāng)然，如果病人的病情需要同時(shí)用到全部五方面的治療，那么就應(yīng)該全部用上。比如一個(gè)貧血并發(fā)感染性休克的病人，對(duì)因治療要使用敏感有效的抗菌藥物，積極控制感染病灶，消除病毒血癥；對(duì)癥要提升血壓、吸氧、控制發(fā)燒或保暖等；發(fā)病機(jī)理方面要改善微循環(huán)，保證足夠的有效循環(huán)血容量；必要的輸血，補(bǔ)充血液有效成分；適當(dāng)?shù)闹С种委?。?duì)這個(gè)病人而言，這就是完備的治療方案，即需要治療的各個(gè)方面都考慮到，并及時(shí)地用上了藥。須要強(qiáng)調(diào)的是，不要遺漏了任何需要的治療用藥，也不要多余的任何用藥，而必須是恰如其分、恰到好處地治療，所用的每一種藥或治療手段都是病人病情所需要的，這才是最完備的治療方案。

第3篇

無(wú)排卵型功血的治療

止血 有3種止血方法：性激素止血、刮宮、輔助治療。性激素止血包括3種方法：子宮內(nèi)膜脫落法（俗稱藥物刮宮）、子宮內(nèi)膜修復(fù)法、子宮內(nèi)膜萎縮法。下面重點(diǎn)介紹性激素止血方法。

子宮內(nèi)膜脫落法 孕激素用于子宮內(nèi)膜脫落法，其止血的機(jī)制是使雌激素作用下持續(xù)增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并有對(duì)抗雌激素的作用，使內(nèi)膜不再增厚。停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落，可起到藥物刮宮的作用，從而達(dá)到止血效果。

子宮內(nèi)膜脫落法適用于血紅蛋白>80 g/L、生命體征穩(wěn)定者。用法如下：①黃體酮：20-40 mg，肌內(nèi)注射，1次/日，使用5天左右。②地屈孕酮（達(dá)芙通）：10 mg，2次/日，使用10天。③口服微?；型ㄧ鲗帲?00-300 mg/日，使用10天。④醋酸甲羥孕酮（MPA）：6-10mg/日，使用10天。

注意：孕激素控制月經(jīng)周期方面優(yōu)于其他藥物，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律或無(wú)排卵的患者服用孕酮療程10～12天。一般停用孕激素2～7天出現(xiàn)撤退性出血，如果未出現(xiàn)撤退性出血或持續(xù)不規(guī)則陰道出血，需要對(duì)診斷重新評(píng)估，包括是否存在早期妊娠，必要時(shí)行相關(guān)的內(nèi)科檢查。

子宮內(nèi)膜修復(fù)法 雌激素應(yīng)用于子宮內(nèi)膜修復(fù)法時(shí)，大劑量雌激素可迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多，導(dǎo)致血紅蛋白

雌激素用法：戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2mg/次，口服，4-6小時(shí)1次，血止3天后每3天減1/3藥量。

注意：在應(yīng)用子宮內(nèi)膜修復(fù)法治療功血的過(guò)程中，應(yīng)注意減量原則，即每次減量不超過(guò)原用量的1/3。因?yàn)闇p量過(guò)大，會(huì)有出血情況發(fā)生，即使按照每3天減量1/3逐漸減量的原則，也可能發(fā)生出血，此時(shí)則需按減量前的劑量服藥。目前常用的藥物為補(bǔ)佳樂(lè)。雌激素療法適用于血紅蛋白增加>100 g/L或可以承受1次月經(jīng)樣出血的患者，且不能直接停用雌激素，必須加用孕激素撤退。

子宮內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625 mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)，首次劑量5 mg，每8小時(shí)1次，血止2～3天后每隔3天遞減1/3量，直至維持量2.5～5.0mg/日。持續(xù)用至血止后21天停藥，停藥后3-7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5-2.25 mg/日，血止后按同樣原則減量。

注意：婦康片為19-去甲睪酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不適用于青春期患者。因?yàn)槟壳氨茉兴幵诠ρ闹委熤袘?yīng)用得比較普遍，所以婦康片在臨床治療中用得越來(lái)越少。但在很多基層醫(yī)院沒(méi)有更多的藥物可選擇時(shí)，此法仍在應(yīng)用。

復(fù)方短效口服避孕藥 目前口服避孕藥治療功血已經(jīng)被很多臨床醫(yī)生認(rèn)可，因?yàn)樗寡俣瓤?，適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵型功血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，用法為1～2片/次，每8-12小時(shí)1次，血止3天后逐漸減量至1片/日，待血紅蛋白達(dá)到100 g/L可以停藥。

調(diào)節(jié)周期 止血后的調(diào)節(jié)周期十分重要，因?yàn)闊o(wú)排卵型功血的原因是無(wú)排卵，而我們前期治療所采用的各種方法，無(wú)論是孕激素、雌激素，還是口服避孕藥均無(wú)法使患者恢復(fù)排卵，患者將保持無(wú)排卵狀態(tài)。因而血止以后如放任患者，將很有可能再次發(fā)生無(wú)排卵型功血，所以止血后的調(diào)整周期十分重要。

孕激素 可于撤退性出血第15天起使用，地屈孕酮10-20 mg/日×10天，或微?；型?00-300 mg/日×10天，或甲羥孕酮4～12mg/日；分2-3次服用，連用10-14天。酌情應(yīng)用3-6個(gè)周期。

口服避孕藥 可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及>40歲吸煙的女性患者不宜應(yīng)用。

這里需要解釋何為“酌情”。因?yàn)楣ρ颊咄∈份^長(zhǎng)，治療可能是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，所以這一點(diǎn)在患者就診時(shí)需要告知患者，否則很多患者認(rèn)為治療1-2次就可治愈，月經(jīng)剛正常就停止治療，導(dǎo)致功血反復(fù)發(fā)作。

“酌情”是指根據(jù)患者病情輕重決定治療的療程，如果第一次出現(xiàn)功血，且貧血不嚴(yán)重，可應(yīng)用3個(gè)周期。如果反復(fù)發(fā)生功血，或貧血尚未糾正，可延長(zhǎng)至6個(gè)周期，甚至更長(zhǎng)。

停藥后建議患者測(cè)量基礎(chǔ)體溫，如果基礎(chǔ)體溫呈雙相，則提示有排卵，如為單相則需繼續(xù)治療。如果沒(méi)有條件測(cè)量基礎(chǔ)體溫，停止治療1-2個(gè)月后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，應(yīng)該繼續(xù)治療。由此可以看出，對(duì)患者的健康教育很重要。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。功能性子宮出血病情易復(fù)發(fā)，口服藥物治療有局限性，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療月經(jīng)過(guò)多有效且物有所值，可治療特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多、無(wú)排卵月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)性月經(jīng)過(guò)多等。

糾正貧血 補(bǔ)鐵治療，血色素過(guò)低時(shí)應(yīng)輸血。

手術(shù)治療 對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及病理檢查為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

有排卵型功血的治療

有排卵型功血的治療分為月經(jīng)過(guò)多的治療和月經(jīng)周期間出血治療。

月經(jīng)過(guò)多的治療 主要是口服妥塞敏等止血藥、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或口服避孕藥，藥物治療無(wú)效者可考慮子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

月經(jīng)周期間出血治療 建議先對(duì)患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測(cè)定其基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。

圍排卵期出血：對(duì)癥止血。

經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或HCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。