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一、組織領(lǐng)導(dǎo)

市衛(wèi)生局成立醫(yī)療巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，局醫(yī)政科負(fù)責(zé)巡查工作的組織協(xié)調(diào)、具體實施。

二、巡查對象

各鎮(zhèn)（街辦）衛(wèi)生院、市直醫(yī)療衛(wèi)生單位、石化醫(yī)院、康寧醫(yī)院。

三、巡查方法

局醫(yī)政科牽頭，各單位醫(yī)政干部參與，交叉檢查，每季度巡查一次。采取現(xiàn)場查看、隨機(jī)抽查、考試考核、服務(wù)對象調(diào)查等方法，本著查實、查細(xì)、查嚴(yán)的原則，按照巡查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和評分。

四、巡查內(nèi)容及工作安排

一季度巡點：急診急救

檢查內(nèi)容：1、院內(nèi)急診急救組織領(lǐng)導(dǎo)、工作專班、工作制度是否健全。

2、急救室或急診科是否24小時應(yīng)診，急救藥品、儀器設(shè)備是否完好備用，登記是否齊全。

3、120急救專班是否落實，救護(hù)車上裝備是否符合急救要求，120急救接診、轉(zhuǎn)診是否有記錄。

4、隨機(jī)抽查急救住院患者病歷，查看記錄是否規(guī)范。

5、院前急救、院內(nèi)急救措施落實情況，急診會診到位時間≤10分鐘。隨機(jī)抽查一名醫(yī)護(hù)人員考試心肺復(fù)蘇術(shù)。

二季度巡點：藥事管理

檢查內(nèi)容：1、藥事管理組織領(lǐng)導(dǎo)、工作制度、職責(zé)是否建立健全。

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用：①品種限定是否符合要求；②分級管理目錄及落實情況；③用藥培訓(xùn)及處方權(quán)分級管理推行情況；④抗菌藥物使用率和使用金額前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌藥物住院使用率、門診使用率；⑥清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例及用藥時間。

3、藥品（含中草藥）存放是否規(guī)范，有無變質(zhì)過期及假冒偽劣藥品。

4、毒、麻、劇等特殊藥品管理是否到位，帳物是否相符。

5、是否開展處方點評工作

三季度巡點：病歷、處方

檢查內(nèi)容：1、院科二級質(zhì)控體系是否建立健全，是否按月開展質(zhì)控工作。查看質(zhì)控結(jié)果是否與績效掛鉤等落實情況。

2、抽查住院病歷。重點檢查核心制度落實情況，手術(shù)和麻醉安全告之同意書雙簽字落實情況，病程記錄是否完善等，醫(yī)囑書寫是否規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準(zhǔn)確，護(hù)理記錄是否規(guī)范等。

3、抽查門診病歷。是否統(tǒng)一使用門（急）診病歷一本通，病歷記錄是否真實、完整、規(guī)范等。

4、抽查處方。處方（含中草藥處方）書寫是否完整規(guī)范，是否符合因病施藥原則，用藥量及時間是否合理，是否按要求分開書寫毒、麻、劇及門診統(tǒng)籌處方。是否有效開展處方點評，每月至少一次。

5、檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉和執(zhí)行情況，抽考1人。

四季度巡點：醫(yī)療安全。

檢查內(nèi)容：1、優(yōu)化門急診病人就診流程。開展便民、利民、導(dǎo)醫(yī)、急診優(yōu)先等服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制、門診日志登記、傳染病登記報告等制度；優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況。

2、住院病人醫(yī)療安全。重點檢查醫(yī)療核心制度落實情況、疾病診療常規(guī)執(zhí)行情況，護(hù)理措施是否規(guī)范、安全、有效，醫(yī)療文書書寫是否及時、規(guī)范，醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛防范機(jī)制落實情況等。

3、重點科室管理。①院感。消毒供應(yīng)室、治療室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點科室院感管理辦法及執(zhí)行情況；醫(yī)療廢棄物的處置是否符合要求，是否定期開展院感監(jiān)測。②質(zhì)控：臨床實驗室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是否建立；檢驗報告是否及時、準(zhǔn)確，是否建立危、急、值報告制度并落實，是否開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。③臨床用血：輸血科管理是否規(guī)范，臨床用血是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血前知情同意談話制度，輸血工作流程是否規(guī)范，記錄是否完整等。

4、醫(yī)護(hù)人員考試、考核。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員參加理論知識測試和操作技能考試。

5、醫(yī)患溝通機(jī)制是否健全，是否設(shè)置醫(yī)療糾紛接待室，是否配置專（兼）職人員；是否制定醫(yī)療糾紛防范及處置預(yù)案。

五、人員安排

由局醫(yī)政科牽頭，從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽派醫(yī)政干部或?qū)＜医M成巡查組交叉檢查。

六、工作要求

（一）醫(yī)療巡查工作的目的是查缺補(bǔ)漏，取長補(bǔ)短，學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)工作，保障醫(yī)療安全。各單位要高度重視、正確對待。

（二）巡查組要服從安排，遵守紀(jì)律，客觀公正，實事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好巡查評分，確保巡查工作取得實效。

（三）對于有好的做法、好的經(jīng)驗、成績突出的單位，市衛(wèi)生局將通報表揚。對于態(tài)度消極、工作嚴(yán)重滯后的單位，市衛(wèi)生局將通報批評。

（四）每次醫(yī)療巡查結(jié)果將納入被考核單位年度考核評分。