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《第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第一期
［摘要］
目的探討急性A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前低氧血癥的危險(xiǎn)因素。方法收集第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院2013年1月至2014年5月收治的70例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。將低氧血癥定義為靜態(tài)吸氧狀態(tài)下，術(shù)前氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200。根據(jù)此定義，將患者分為低氧血癥陽性組（n＝21）和低氧血癥陰性組（n＝49）。通過差異性檢驗(yàn)和logistic回歸模型分析術(shù)前低氧血癥與下述指標(biāo)的關(guān)系：患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本信息，吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、冠心病等既往史，C－反應(yīng)蛋白（CRP）、D－二聚體、凝血酶原時(shí)間、肌酐、B型鈉尿肽（BNP）、紅細(xì)胞沉降率、白介素（IL－6）、射血分?jǐn)?shù)、心包腔積液、夾層撕裂范圍和程度（是否累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）等實(shí)驗(yàn)學(xué)及影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)。結(jié)果低氧血癥陽性組和低氧血癥陰性組在患者入院時(shí)的BMI、CRP、IL－6、D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。Logistic回歸分析提示CRP、D－二聚體為術(shù)前低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論患者術(shù)前BMI、全身急性炎性反應(yīng)、血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度與低氧血癥存在關(guān)聯(lián)性，其中CRP和D－二聚體為術(shù)前低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
［關(guān)鍵詞］
夾層動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈瘤；低氧血癥；危險(xiǎn)因素
急性主動(dòng)脈夾層是危及生命的、與年齡相關(guān)的心血管疾病，如果不能予以積極的臨床干預(yù)，患者24h病死率為33％，48h病死率高達(dá)50％［1］。有報(bào)道稱，患者術(shù)前低氧血癥是術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后低氧血癥往往會(huì)導(dǎo)致輔助通氣時(shí)間、ICU和總的住院時(shí)間的延長［2］。本研究通過對第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治的急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行分析，明確術(shù)前低氧血癥的高危因素，進(jìn)而予以積極有效的干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。
1資料和方法
1．1研究對象收集2013年1月至2014年5月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治的70例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。其中男性患者43例，女性患者27例，平均（50．3±9．3）歲，入院時(shí)發(fā)病時(shí)間不超過24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完善者；（2）伴有慢性肝腎功能衰竭者；（3）患有各種急慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）患有惡性腫瘤或免疫性疾病者；（5）術(shù)前服用抗炎藥及免疫抑制劑者。所有患者入院后予以常規(guī)雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在3～6L／min。入院后抽取患者橈動(dòng)脈血1mL行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jì)算出氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）。低氧血癥定義為患者在靜態(tài)吸氧狀態(tài)下術(shù)前氧合指數(shù)≤200。根據(jù)此定義將患者分為兩組：低氧血癥陽性組，共21例（30．0％）；低氧血癥陰性組，共49例（70．0％）。
1．2資料采集患者入院后行影像學(xué)檢查明確診斷為急性A型主動(dòng)脈夾層。采集患者基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、冠心病史等；行心臟彩超檢查，明確射血分?jǐn)?shù)（EF）值、是否伴有心包腔積液；抽取患者靜脈血，送至檢驗(yàn)科檢測凝血酶原時(shí)間、C－反應(yīng)蛋白（CRP）、D－二聚體、肌酐、B型鈉尿肽（BNP）、紅細(xì)胞沉降率、白介素6（IL－6）水平；采用全主動(dòng)脈CT增強(qiáng)造影明確夾層撕裂范圍和程度（是否累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）等。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS17．0軟件包，計(jì)量數(shù)據(jù)中滿足正態(tài)分布的組間比較行兩樣本獨(dú)立因素t檢驗(yàn)，否則用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素行l(wèi)ogistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0．05。
2結(jié)果
2．1患者基本信息結(jié)果（表1）顯示，低氧血癥陽性組和陰性組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、冠心病史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但陽性組BMI≥25kg／m2的比例高于陰性組（χ2＝13．69，P＜0．01）。
2．2患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查分析結(jié)果（表2）顯示，低氧血癥陽性組和陰性組患者在術(shù)前心臟EF值、是否伴有心包腔積液、凝血酶原時(shí)間、肌酐、BNP、紅細(xì)胞沉降率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。而陽性組血清CRP、IL－6水平，血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）均高于陰性組（P＜0．05）。
2．3患者術(shù)前低氧血癥危險(xiǎn)因素分析對存在差異的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CRP和D－二聚體為低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。
2．4患者術(shù)后情況70例急性A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死3例，無術(shù)中死亡，2例因出現(xiàn)低心排綜合征而繼發(fā)肝腎功能衰竭，1例因呼吸系統(tǒng)感染死于呼吸衰竭。術(shù)后肺損傷患者33例（47．1％），其中陽性組患者19例（90．5％），陰性組患者14例（28．6％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22．61；P＜0．01），表明患者術(shù)前低氧血癥與術(shù)后低氧血癥有關(guān)。
3討論
急性A型主動(dòng)脈夾層具有極高的死亡率，低氧血癥是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究通過臨床觀察和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低氧血癥與多種因素存在關(guān)聯(lián)性。肥胖本身易引發(fā)多種呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾?。?］。Aizawa等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在低齡的主動(dòng)脈夾層患者中，肥胖是術(shù)前氧合下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。過度肥胖的患者全身脂肪含量高，以至胸腔及胸壁的脂肪豐富，必然會(huì)導(dǎo)致呼吸肌活動(dòng)受限，胸式呼吸減弱；同時(shí)使功能殘氣量及殘氣量明顯下降，影響肺組織順應(yīng)性，易引發(fā)低氧血癥［5－6］。對于肥胖的患者，在術(shù)中及術(shù)后更應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道管理，積極吸痰鼓肺，保持呼吸道通暢，定期復(fù)查胸片，預(yù)防肺不張。血清檢測在評估急性主動(dòng)脈夾層病情中伴有重要角色，其檢測特點(diǎn)是簡單、快速。CRP及IL－6水平作為常用的急性非特異性炎性指標(biāo)，其變化與疾病發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后息息相關(guān)。既往研究表明，急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前CRP、IL－6、TNF－α、MMP－9等多種炎性指標(biāo)均顯著上升［7］，CRP≥11．21mg／L是急性主動(dòng)脈夾層患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。急性肺損傷的患者常常伴有IL－6的上升，而血清IL－6水平的高低可預(yù)示患者的預(yù)后［9－10］。急性主動(dòng)脈夾層可引發(fā)全身性的炎性反應(yīng)，由于肺組織存在豐富的毛細(xì)血管，各種炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)可在肺毛細(xì)血管床聚集活化，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致肺泡水腫，引發(fā)急性肺損傷。對于急性主動(dòng)脈夾層的患者，術(shù)前予以積極的抗炎治療可能是一種行之有效的方法。有報(bào)道稱，早期使用β受體阻滯劑可減輕全身炎性反應(yīng)，改善患者氧合［11］。在急性主動(dòng)脈夾層的患者中，D－二聚體的水平顯著高于正常，而且在早期就已經(jīng)迅速上升，可作為急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死的鑒別［12］。血清D－二聚體的正常水平低于0．5mg／L，本研究所有70位夾層患者D－二聚體的檢測結(jié)果均為陽性（＞0．5mg／L，敏感性為100％）。D－二聚體的水平與夾層撕裂程度相關(guān)，是預(yù)測夾層預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂形成夾層，主動(dòng)脈假腔內(nèi)因血流動(dòng)力學(xué)改變形成血栓，導(dǎo)致D－二聚體的上升。同時(shí)，纖溶系統(tǒng)的激活與血管內(nèi)皮細(xì)胞的暴露導(dǎo)致組織因子釋放，也可引發(fā)D－二聚體的升高［13－14］。有研究表明，急性主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期血液處于高凝狀態(tài)，易形成微小血栓，當(dāng)血栓栓塞肺泡毛細(xì)血管，必然會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，而D－二聚體是判斷肺栓塞的敏感性和特異性指標(biāo)［15－16］。本研究表明患者術(shù)前出現(xiàn)低氧血癥與凝血纖維溶解系統(tǒng)的異常有關(guān)。有報(bào)道稱ACEI類藥物在降血壓同時(shí)可以降低體內(nèi)D－二聚體水平［17］。當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及范圍廣泛，涉及到腸系膜上動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈時(shí)，低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜形成破口，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中層，血流壓力不斷的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈中層的解離逐漸擴(kuò)展，將主動(dòng)脈血管腔分為真腔和假腔。在這一過程中，大量的血液涌入假腔，隨著夾層撕裂范圍的擴(kuò)大，血液涌入就越多，從而導(dǎo)致通氣／血流比值異常，導(dǎo)致低氧血癥。有研究發(fā)現(xiàn)假腔的面積及低氧血癥密切關(guān)聯(lián)，是判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。這與假腔內(nèi)是否存在血栓無關(guān)，但與血清CRP的峰值水平和血液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)的峰值水平密切相關(guān)，說明炎性反應(yīng)在這一過程中扮演了重要角色［18］。急性A型主動(dòng)脈夾層患者在術(shù)前往往就出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。術(shù)前低氧血癥與術(shù)后肺損傷存在相關(guān)性?；颊咝g(shù)前BMI、全身急性炎性反應(yīng)、血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）與術(shù)前低氧血癥密切關(guān)聯(lián)，其中CRP和D－二聚體是低氧血癥的獨(dú)立預(yù)測因素。在臨床工作中，通過上述指標(biāo)可以預(yù)判術(shù)前低氧血癥的嚴(yán)重程度，予以適當(dāng)干預(yù)，可能對圍術(shù)期低氧血癥的預(yù)防及治療有一定的意義。
作者：段旭洲 陳佳 徐志云 單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院心內(nèi)科