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第1篇

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；人力資源開發(fā)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療

中圖分類號(hào)：F249.21文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-4161(2008)02-0062-04

截至2005年，重慶農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋戎貫?4.21%，屬于典型的“大城市大農(nóng)村”。與北京、天津、上海三個(gè)直轄市相比，重慶不僅總?cè)丝谧疃啵肄r(nóng)村人口數(shù)量位居四個(gè)直轄市之首，但農(nóng)村人口質(zhì)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他三個(gè)直轄市。全面提高農(nóng)村人口的文化素質(zhì)、身體素質(zhì)等就成為重慶農(nóng)村人力資源開發(fā)和新農(nóng)村建設(shè)的關(guān)鍵。其中，身體素質(zhì)作為農(nóng)村人力資源質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)，其影響因素主要表現(xiàn)在生活水平的高低和醫(yī)療衛(wèi)生水平的高低上。前者可由食物消費(fèi)支出、消費(fèi)結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況直接反映；后者則由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、平均預(yù)期壽命和死亡率的高低予以具體體現(xiàn)［1］。探討重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展問題，對(duì)于重慶開展農(nóng)村人力資源開發(fā)和新農(nóng)村建設(shè)具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

1.重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足

1.1.1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量狀況。從2000年至2005年，重慶縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，除了縣及縣以上的醫(yī)院增加了80個(gè)以外（見表1），其余鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量均有較大幅度的下降。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少863個(gè)，減少了44.48%。這可能與行政機(jī)構(gòu)的調(diào)整趨勢有關(guān)，因?yàn)樽?000年以來，重慶乃至全國大規(guī)模鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)的撤銷與合并帶動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的撤銷與合并，致使近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量有所減少，但其均數(shù)基本保持穩(wěn)定，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本上仍有一個(gè)衛(wèi)生院。村級(jí)診所、衛(wèi)生保健室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的基石，但由于受到多種因素的影響，使得其數(shù)量五年來呈現(xiàn)較明顯的下降趨勢，共減少1 710個(gè)，減少了26.71%。從實(shí)際調(diào)查看，農(nóng)村“一鄉(xiāng)一院，一村一室”的基本格局還沒有完全形成，農(nóng)村居民到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)所需時(shí)間在30分鐘以上的比例高達(dá)36%，全市應(yīng)就診而未就診人群中農(nóng)村居民為44％，應(yīng)住院而未住院的農(nóng)村居民為52.5％。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)民看病難的問題仍然沒有得到有效解決。

1.1.2 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)情況。除了數(shù)量之外，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模也很重要。衡量規(guī)模的一個(gè)重要指標(biāo)就是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)，這個(gè)參數(shù)對(duì)于考察醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的住院服務(wù)能力有重要的參考價(jià)值。2005年，重慶縣及縣以上醫(yī)院床位數(shù)比2000年增長1.15倍，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)比2000年減少了13.06%，村級(jí)診所、衛(wèi)生保健室的床位數(shù)不增也不減，處于停滯發(fā)展階段。總體來看，重慶農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2000年的65 666張下降到2005年的64 674張，凈減少992張。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)僅為全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的25.16%,為縣及縣以上醫(yī)院擁有床位數(shù)的36.57%（見表2）；從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均擁有床位數(shù)來看，2005年，縣及縣以上醫(yī)院平均擁有床位123.22張；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均擁有床位15.1張。

根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，農(nóng)村居民年住院率為34‰，年住院天數(shù)為10.2天。這意味著每千農(nóng)業(yè)人口年需住院床位數(shù)347張。照此測算，重慶的縣醫(yī)院每千農(nóng)業(yè)人口床位數(shù)為0.46張，年床位數(shù)約為168張。如果扣除城市住院人口和一些慢性疾病長期住院患者所需床位數(shù)外，縣醫(yī)院目前擁有的床位數(shù)已無法正常應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的住院服務(wù)需要。而作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系龍頭的縣醫(yī)院，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置又與它的重要地位極其不符合。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重慶17家三甲醫(yī)院中就有13家位于主城六區(qū)，高新醫(yī)療設(shè)備也主要集中于主城三甲醫(yī)院。

1.1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況。除了數(shù)量和規(guī)模外，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況直接影響著農(nóng)村人口能否獲得質(zhì)量可靠的服務(wù)。首先，從村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的狀況來看，從2000年到2005年村級(jí)醫(yī)務(wù)人員在數(shù)量上有了較大幅度的增加，凈增從業(yè)人員2 700人（見表3）。但是，與村級(jí)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量上的樂觀

上升趨勢相比，其執(zhí)業(yè)素質(zhì)卻令人擔(dān)憂。目前村級(jí)醫(yī)務(wù)人員主要包括村醫(yī)、村衛(wèi)生員和接生員。他們的文化程度普遍不高，學(xué)歷層次普遍較低，主要通過子承父業(yè)的方式學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，能夠提供的醫(yī)療服務(wù)水平十分有限。

其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源狀況也不容樂觀。2000年到2005年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、檢驗(yàn)人員、藥劑人員及其他專業(yè)人員）銳減6 707人，減少幅度為23.32%。2005年，每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)僅為0.94個(gè)。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民兩周患病率為139.5‰,這意味著每千農(nóng)業(yè)人口中每兩周就有約140人患病，如果全部到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，那么平均每天1個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師要接待病員數(shù)為10人［2］。事實(shí)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除了診療以外，還擔(dān)負(fù)著農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防接種以及新農(nóng)合的一些管理工作和一些住院服務(wù)等任務(wù)，因此其現(xiàn)有人力資源明顯不足。另一方面，學(xué)歷和職稱低問題在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中也十分突出，如重慶市彭水縣全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的396名工作人員中，本科及以上學(xué)歷的人員為0，這與目前全國醫(yī)學(xué)高等院校的大量本科畢業(yè)生就業(yè)難又形成強(qiáng)烈反差。由于部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營困難、政府投入不足，人員待遇較低，使得大量學(xué)歷和職稱較高的衛(wèi)生技術(shù)人員流失較嚴(yán)重，其中大部分流入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些人員干脆另立門戶自開診所；同時(shí)，又有大量無學(xué)歷人員和初級(jí)職稱人員流入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源素質(zhì)狀況進(jìn)一步下降。從而導(dǎo)致整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)可及性差、服務(wù)能力不強(qiáng)。調(diào)查顯示，重慶市87.94%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展上腹部手術(shù)，66.7%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展下腹部手術(shù)，69.12%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展剖宮產(chǎn)手術(shù)，31.11%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具有平產(chǎn)接生能力。

最后，從縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源數(shù)量和質(zhì)量看，比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況稍好些。但是，2005年縣醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員數(shù)只有3 952人，也僅占全市37 321個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例的10.59%，其從業(yè)素質(zhì)可想而知，且不同區(qū)域縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源素質(zhì)結(jié)構(gòu)也存在較大差異。

1.2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2000年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的診療人次高于醫(yī)院承擔(dān)的診療人次，健康檢查人數(shù)也高于醫(yī)院，但住院人數(shù)略低于醫(yī)院。2005年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的診療人次與醫(yī)院基本相當(dāng)，健康檢查人數(shù)和住院人數(shù)為醫(yī)院的70.97%；住院人數(shù)為醫(yī)院的52.14%。作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中確實(shí)發(fā)揮了重要的作用。但是，目前重慶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多數(shù)是在鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管的體制下運(yùn)行的，其衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入政策落實(shí)不到位，加之管理不善，導(dǎo)致其發(fā)展不景氣。不少集體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)解體為個(gè)體經(jīng)營［3］。

另一方面，村級(jí)衛(wèi)生室在農(nóng)村醫(yī)療中也發(fā)揮了不可替代的作用。在村落離縣城或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院路程較遠(yuǎn)的情況下，農(nóng)民生了病，一般不會(huì)專程去醫(yī)院看病，而是主要選擇直接到村衛(wèi)生室就醫(yī)。一則較為方便，二則可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。但是，村衛(wèi)生室作為重慶農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，事實(shí)上絕大多數(shù)已名存實(shí)亡，變?yōu)閭€(gè)體行醫(yī)。三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)底的破裂，嚴(yán)重影響了農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作任務(wù)的落實(shí)，致使農(nóng)村疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等工作難以開展，公共衛(wèi)生問題突出。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是未來農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的主要形式。但是，目前重慶的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還在試點(diǎn)階段，覆蓋面較小。到2006年底，試點(diǎn)區(qū)縣已增加到16個(gè)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達(dá)到700萬人［4］，約占全市農(nóng)村居民人數(shù)的1/3。同時(shí)，由于資金籌集方式及運(yùn)行管理模式還不完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在緩解農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平方面作用還不十分明顯。

1.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足

重慶市各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要性尚未達(dá)成共識(shí)，國家制定的某些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策不能兌現(xiàn)，致使對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足。近年來，部分地區(qū)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入不僅沒有增加，反而還有所減少。例如：萬州區(qū)2002年農(nóng)村衛(wèi)生投入經(jīng)費(fèi)由2001年的547.21萬元下降到511.37萬元，下降6.55%；銅梁縣2003年總投入僅315萬元，人均3.91元，大大低于全市人均21.39元的水平；2004年在此基礎(chǔ)上還略有下降，總投入274萬元，人均3.39元；同時(shí)，應(yīng)由縣財(cái)政配套的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金也未到位。絕大多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生院成為自收自支單位，醫(yī)療衛(wèi)生工作不能正常開展。

1.4 醫(yī)療費(fèi)用高，農(nóng)民負(fù)擔(dān)重

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005年重慶市城市居民人均醫(yī)療保健支出為629.32元，比2000年增長了1.5倍，年均增幅為16.5%，超過可支配收入10.6%的增長幅度；而農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出2005年比2000年增長了2.07倍，年均增幅為15.68%，大大超過農(nóng)村居民可支配收入7.83%的增長幅度（見表4）。由此看出，一方面農(nóng)村居民家庭可支配收入增長幅度低于城市居民可支配收入增長幅度，而另一方面農(nóng)村居民家庭醫(yī)療保健支出增長幅度卻高于城市居民家庭。農(nóng)村醫(yī)療保健支出的增長，并不意味著重慶農(nóng)村居民家庭醫(yī)療保健支出能力的提高，而主要是由于醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的提高所致。據(jù)璧山縣農(nóng)村住戶調(diào)查資料顯示：2000年人均醫(yī)療費(fèi)用支出為13元，到2004年人均醫(yī)療費(fèi)用支出已達(dá)87.45元，是2000年的近7倍,而同期農(nóng)民人均純收入只增加了32.6%。因此，很多農(nóng)民患病后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只能靠借錢或變賣家產(chǎn)來看病，所以因病致貧、因病返貧等問題又非常普遍。例如：在奉節(jié)縣20.03萬建卡貧困人口中，因病致貧的就有67 313人，占33.6%。

2.重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展對(duì)策

2.1 加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，適當(dāng)調(diào)整投入方向

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際上是一種公共產(chǎn)品，政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中負(fù)有不可推卸的責(zé)任。政府應(yīng)當(dāng)通過立法的形式建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)剛性增長的機(jī)制，進(jìn)一步明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的增長幅度，確保各級(jí)政府每年用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)高于同期財(cái)政支出的幅度。鑒于目前重慶市各區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡、公共財(cái)政實(shí)力懸殊、部分區(qū)縣財(cái)政支持困難的情況，可以考慮由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任，優(yōu)先、重點(diǎn)支持一些農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展相對(duì)落后的區(qū)縣。如可以重慶“兩翼”為主，選擇城口、巫溪、巫山以及秀山、酉陽等縣進(jìn)行重點(diǎn)投入、重點(diǎn)發(fā)展，確實(shí)保障這些困難地區(qū)的每一個(gè)農(nóng)民都能平等地享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利。

另外，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入方向可以作適當(dāng)調(diào)整，一方面財(cái)政投入的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)從治療領(lǐng)域逐步轉(zhuǎn)到預(yù)防領(lǐng)域。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，政府應(yīng)當(dāng)通過立法的形式將農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健納入財(cái)政預(yù)算范疇，遵循公共財(cái)政的原則把財(cái)政支持的重點(diǎn)調(diào)整到支持農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)等方面來；另一方面財(cái)政投入的重點(diǎn)應(yīng)從城市中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主轉(zhuǎn)向農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主［5］。

2.2 加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

針對(duì)農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系“線斷、網(wǎng)破、人散”的現(xiàn)狀，必須加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，努力發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整體優(yōu)勢。縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著農(nóng)村預(yù)防保健、基本醫(yī)療、基層轉(zhuǎn)診、急救和基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)的責(zé)任，應(yīng)該統(tǒng)籌規(guī)劃、加強(qiáng)建設(shè)，避免資源浪費(fèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)部分公共衛(wèi)生行政管理職能。因此，要著力調(diào)整好布局，采取“撤、轉(zhuǎn)、并”的形式實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源優(yōu)化和重組。同時(shí)要改革現(xiàn)行的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政管理體制，由鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管體制改為統(tǒng)一由縣級(jí)人民政府管理，其經(jīng)費(fèi)、人員、業(yè)務(wù)等統(tǒng)一歸口到縣級(jí)衛(wèi)生行政管理部門管理，經(jīng)費(fèi)指標(biāo)上劃到縣級(jí)財(cái)政預(yù)算。村級(jí)衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，點(diǎn)最多、面最廣，與廣大農(nóng)民的日常生活關(guān)系最為密切，但條件最為簡陋。所以應(yīng)該實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)財(cái)政按比例共同分擔(dān)的機(jī)制，為村級(jí)衛(wèi)生室建設(shè)提供穩(wěn)定的資金來源。改變目前村級(jí)衛(wèi)生室主要由個(gè)體行醫(yī)的局面，使村級(jí)衛(wèi)生室納入政府公共產(chǎn)品服務(wù)范疇，提高社會(huì)公共福利覆蓋農(nóng)村的比例。

2.3 加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的培訓(xùn)力度，全面提高從業(yè)人員素質(zhì)

2005年，重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員共計(jì)78 780人，其中縣及縣以上占49%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占27%，村級(jí)衛(wèi)生室占14%。從所有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況來看，整體素質(zhì)不高，而且越到基層從業(yè)人員的學(xué)歷水平、醫(yī)療技術(shù)等越差。因此，應(yīng)該從農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展的高度，有計(jì)劃、有重點(diǎn)、分層次地選派農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員分別到重慶醫(yī)科大學(xué)、重慶衛(wèi)生學(xué)校、重慶藥劑學(xué)校等醫(yī)學(xué)專門學(xué)?；蛘咧貞c醫(yī)科大學(xué)附屬一院、二院等市內(nèi)著名大醫(yī)院，接受正規(guī)的醫(yī)療技術(shù)和管理方面的培訓(xùn)。其中，尤其不能忽視對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室從業(yè)人員的培訓(xùn)。他們中大多數(shù)是當(dāng)?shù)氐摹巴玲t(yī)生”,雖然學(xué)歷不高，但經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和摸索，已積累了許多寶貴的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)?shù)厝罕娭邢碛休^高的威望。因此，可以考慮通過正規(guī)培訓(xùn)的方式，進(jìn)一步提高他們科學(xué)行醫(yī)的水平。

除了對(duì)在崗從業(yè)人員加大培訓(xùn)力度以外，還可以借鑒“大學(xué)生支教”的形式，開展“優(yōu)秀大學(xué)生支醫(yī)”活動(dòng)，進(jìn)一步帶動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展。同時(shí)，應(yīng)大膽引進(jìn)學(xué)歷較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)秀畢業(yè)生。區(qū)縣人事局、區(qū)縣財(cái)政應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的特殊政策，重點(diǎn)引導(dǎo)大專以上醫(yī)學(xué)專門人才向農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者村級(jí)衛(wèi)生室流動(dòng)，以充實(shí)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位，提高整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的素質(zhì)。

2.4 繼續(xù)推進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求增加

重慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)情況表明，這項(xiàng)制度對(duì)于提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有重要的作用。因此，還要繼續(xù)堅(jiān)定不移地推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，力爭到2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋重慶39個(gè)區(qū)縣，覆蓋全市農(nóng)村居民的目標(biāo)。同時(shí)，要積極完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，努力解決這項(xiàng)制度在運(yùn)行過程中暴露出來的一些問題。從重慶試點(diǎn)區(qū)縣存在的問題來看，今后要著力改革和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的以下幾個(gè)方面：

2.4.1 把基本目標(biāo)定位從“保大病”改為“保障基本醫(yī)療需求”。

由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的幾率較小，因此，現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“以大病為主”的保障方式最大的弊端在于它并不能真正解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，農(nóng)民不到萬不得已時(shí)是不會(huì)住院治療的。但是按目前的規(guī)則，花不起住院費(fèi)、無錢繼續(xù)看病的人又不能報(bào)銷，所以這部分人又很難從新型合作醫(yī)療中得到實(shí)惠，最終導(dǎo)致新型合作醫(yī)療也不能從根本上解決農(nóng)民因缺錢造成的看病難問題。由此看出，以“保大病”為基本目標(biāo)定位的新型合作醫(yī)療實(shí)際上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障，也難以回避“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)。所以，應(yīng)該把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本目標(biāo)定位為“以保障農(nóng)民基本醫(yī)療需求為主”。

2.4.2 把農(nóng)村部分最貧困群體承擔(dān)的個(gè)人繳費(fèi)改由政府承擔(dān)。

按新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度原則，農(nóng)民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用。醫(yī)療幫助需求迫切同時(shí)也是最貧困的群體，必然出現(xiàn)因繳費(fèi)能力限制而無法持續(xù)參加的問題。這種狀況不僅導(dǎo)致這部分人口無法受益，而且還會(huì)造成逆向轉(zhuǎn)移支付。因?yàn)檗r(nóng)村中相對(duì)富裕的群體更有能力繳費(fèi)，也就更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼以及相應(yīng)的醫(yī)療保障。這樣客觀上就形成了富人有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，違背了社會(huì)保障應(yīng)對(duì)貧困者轉(zhuǎn)移支付的基本原則。所以，根據(jù)重慶目前還有50萬最貧困人口的實(shí)際情況，市政府可以考慮從市財(cái)政中每年拿出500萬元，重點(diǎn)解決這部分貧困農(nóng)民每人每年10元的個(gè)人繳費(fèi)問題，使貧困人口從新型合作醫(yī)療中真正受益，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障公平。

2.4.3 適當(dāng)提高對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

從2006年起，中央財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年10元提高到20元；重慶市政府和區(qū)縣政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年10元提高到15元，2007年起提高到20元。按照制度規(guī)定，中央和市級(jí)財(cái)政籌資的合作醫(yī)療資金補(bǔ)貼，多由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于大病住院統(tǒng)籌。而用于門診報(bào)銷的農(nóng)民繳費(fèi)構(gòu)成的個(gè)人基本賬戶“僅夠看一次感冒”，難以起到醫(yī)療保障的作用。因此，應(yīng)該適當(dāng)提高市級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮中央和市級(jí)財(cái)政以1∶2的比例進(jìn)行籌資，加大市級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的支持力度。同時(shí)，可以考慮把市級(jí)財(cái)政支持的資金中的50%納入農(nóng)民合作醫(yī)療個(gè)人基本賬戶，解決部分農(nóng)民日?？床〉膯栴}。

3.對(duì)重慶統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革試驗(yàn)中農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)問題的一點(diǎn)思考

2007年6月7日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)改委批準(zhǔn)設(shè)立重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)。重慶試驗(yàn)區(qū)的改革擔(dān)負(fù)著為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革探索道路的重大任務(wù)，它既要有堅(jiān)實(shí)的理論支撐，又需要體現(xiàn)很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)操作性。

在2007年11月出臺(tái)的《重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)的意見》中提出了今后5年（到2012）改革試驗(yàn)的階段性主要任務(wù)是：要推進(jìn)行政管理、城鄉(xiāng)規(guī)劃、土地管理、公共財(cái)政、金融服務(wù)、社會(huì)管理六項(xiàng)制度改革形成綜合配套效應(yīng)；抓住技能培訓(xùn)、就業(yè)指導(dǎo)、安居扶持、社保解憂、服務(wù)均衡、轉(zhuǎn)戶進(jìn)城六個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立農(nóng)民工有序轉(zhuǎn)移通道；著力在發(fā)展經(jīng)濟(jì)增加非農(nóng)產(chǎn)業(yè)就業(yè)崗位、扶持有條件的農(nóng)民工轉(zhuǎn)化、加強(qiáng)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)三方面改革創(chuàng)新。同時(shí)，必須堅(jiān)守耕地保護(hù)、糧食生產(chǎn)、生態(tài)環(huán)保、群眾權(quán)益保護(hù)四條底線，以控制改革試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)改革試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，目前重慶統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的一個(gè)首要突破口就是要推進(jìn)農(nóng)村居民進(jìn)城，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民變市民的身份轉(zhuǎn)換。由于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，因此，重慶市采取了先在九龍坡區(qū)試點(diǎn)，再在全市推廣的做法。重慶市九龍坡區(qū)改革試驗(yàn)的主要精神是加速農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移，具體辦法是用宅基地交換城市住房、用農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)交換社會(huì)保障福利。因此，在九龍坡區(qū)試點(diǎn)范圍內(nèi)，凡是有穩(wěn)定的非農(nóng)收入來源的農(nóng)戶，如果自愿退出宅基地使用權(quán)和土地承包經(jīng)營權(quán)，經(jīng)申請(qǐng)審核，可登記變更農(nóng)村戶口為城市戶口，同時(shí)獲得宅基地和承包地的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并在城市安置方面獲得一定的優(yōu)惠。農(nóng)民轉(zhuǎn)為市民后的宅基地劃入?yún)^(qū)統(tǒng)一土地儲(chǔ)備庫，退出的承包地由各鎮(zhèn)土地流轉(zhuǎn)中心統(tǒng)一登記造冊(cè)，由各村土地流轉(zhuǎn)服務(wù)站統(tǒng)一管理和經(jīng)營。農(nóng)民變市民人員在子女上學(xué)、就業(yè)、社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)、最低生活保障等方面，享有與城鎮(zhèn)居民同樣的權(quán)利；同時(shí)退出農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織后仍享有退出時(shí)集體資產(chǎn)的分配權(quán)利。

從九龍坡區(qū)改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和重慶的改革思路來看，未來重慶農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要方向就是通過農(nóng)民變市民，將進(jìn)城農(nóng)民全部納入城市醫(yī)療服務(wù)范疇，讓進(jìn)城農(nóng)民共享城市發(fā)展成果，以達(dá)到通過減少農(nóng)民，致富農(nóng)民，提高農(nóng)村醫(yī)療資源承載水平的目的。根據(jù)《重慶城鄉(xiāng)總體規(guī)劃》（2007~2020年），到2020年，重慶的城市化率將由2005年的45%提高到70%，有800萬左右（占現(xiàn)有農(nóng)村人口近三分之一）的農(nóng)村人口要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)。到那時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源的人均可及性將大大增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)狀況也將得到較大的改善。

但是，由于重慶成為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革試驗(yàn)區(qū)的時(shí)間還很短，一切路子都還在探索之中。特別是對(duì)統(tǒng)籌農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)方面的做法，還有很多值得深思的地方：比如800萬農(nóng)民變市民后，城市的醫(yī)療服務(wù)資源能否合理承載？鼓勵(lì)部分有能力的農(nóng)民進(jìn)城落戶后，農(nóng)村會(huì)不會(huì)進(jìn)一步“空心化”，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)如何生存？只考慮將進(jìn)城落戶農(nóng)民納入城市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)范疇，而較少考慮如何通過城市支援農(nóng)村提高大多數(shù)農(nóng)村人口醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題，是否會(huì)帶來事實(shí)上的不公平，從而有違統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革的初衷？……

基金項(xiàng)目：重慶哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（2006-JJ25）。

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第2篇

1.固陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本運(yùn)行情況

1.1參合情況

2013年全縣應(yīng)參合農(nóng)民為133892人，實(shí)際參合132821人，其中自費(fèi)118687人，民政支助14129，全費(fèi)繳納5人，參合率99.2%。

1.2基金籌集到位情況

2013年參合農(nóng)民人均籌資378元（籌資分別為：個(gè)人70元、縣財(cái)政37元、市財(cái)政38元、自治區(qū)財(cái)政46元、中央財(cái)政188元），共籌集基金為5033.9萬元。

1.3就醫(yī)補(bǔ)償運(yùn)行情況分析對(duì)比

普通門診 27803人，補(bǔ)償 70.56萬；特殊慢性病門診 1794 人（次），醫(yī)藥費(fèi)總額51.2萬元，補(bǔ)償39.7萬元；住院正常分娩337人，醫(yī)藥費(fèi)總額89.26萬元，尿毒癥門診透析57人，醫(yī)藥費(fèi)總額11.7萬元，單病種付費(fèi)121人（次），醫(yī)藥費(fèi)總額89.26萬，補(bǔ)償29萬元。

一般住院9542人（次），醫(yī)藥費(fèi)總額7229.6萬元，補(bǔ)償3066.3萬元。

鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1693人（次），占住院人數(shù)的17.7 %，醫(yī)藥費(fèi)240.56萬元，占住院醫(yī)藥費(fèi)總額的3.3%，次均住院費(fèi)用為1421元，補(bǔ)償大病統(tǒng)籌金201.8萬元，占住院補(bǔ)償金的6.57%，次均補(bǔ)償1192元。

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1389人（次），占住院人數(shù)的14.6%，醫(yī)藥費(fèi)459.22 萬元，占住院醫(yī)藥費(fèi)總額的6.3%，次均住院費(fèi)用為3306元，補(bǔ)償263.12萬元，占住院補(bǔ)償金的8.6%，次均補(bǔ)償1894元。

縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院6460人（次），占住院人數(shù)的 67.7%，醫(yī)藥費(fèi)6529.82萬元，占住院醫(yī)藥費(fèi)總額的90.4 %，次均住院費(fèi)用為10108元，補(bǔ)償2601.38萬元，占住院補(bǔ)償金的 84.83%，次均補(bǔ)償4040元。

2.固陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展存在問題

（1）宣傳工作存在不到位情況，基金征收難度大成本，好多外出務(wù)工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知道新農(nóng)合政策和繳費(fèi)時(shí)間，有些年輕力壯的農(nóng)民存在一定僥幸心理，不愿參加新農(nóng)合認(rèn)為自己年輕不會(huì)得病，白交冤枉錢，同時(shí)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入大量的人力進(jìn)村入戶安排籌資工作，增加了新農(nóng)合籌資成本。

（2）部分參合農(nóng)民認(rèn)為報(bào)銷程序比較繁瑣，補(bǔ)新農(nóng)合償款領(lǐng)取時(shí)間比較長。由于新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票審核比較嚴(yán)格，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備即時(shí)兌付所需的設(shè)備，再加上部分農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷程序不是非常了解，致使參合農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用往往不是一兩次就能完成的。

（3）人員隊(duì)伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)，新農(nóng)合工作人員與工作量不相適應(yīng)的矛盾日益凸顯，特別是鎮(zhèn)合管辦工作人員調(diào)整頻繁，造成工作不熟悉，參合信息采集錯(cuò)誤率高，給參合農(nóng)民辦理報(bào)銷補(bǔ)償帶來諸多不便；新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助銜接不夠好，原因是新農(nóng)合采取一年一度限時(shí)繳費(fèi)，民政支助對(duì)象是動(dòng)態(tài)管理，當(dāng)年系統(tǒng)內(nèi)民政支助對(duì)象為上年度享受民政支助的人員，所以造成當(dāng)年納入民政支助的參合農(nóng)民不能享受新農(nóng)合提高補(bǔ)償。

（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度監(jiān)管不到。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，隨意放寬新農(nóng)合病人住院標(biāo)準(zhǔn)。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)住院管理制度，存在掛床現(xiàn)象。有些醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中亂開藥，開人情方、大處方及超標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥，住院費(fèi)用的過快增長，一方面使農(nóng)民享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償客觀上打了折扣，另一方面也使政府通過增加財(cái)政補(bǔ)貼來減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的難以達(dá)到預(yù)期的效果。

（5）2013年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為85%，住院率為17.7%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為75%，住院率為14.6%，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為55%，而住院率為67.7%，報(bào)銷比例高的反而住院的人少，這說明縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平有待于提高。

3.對(duì)策和建議

（1）在對(duì)全縣農(nóng)民進(jìn)行宣傳的基礎(chǔ)上，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)把相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員變成新農(nóng)合工作的宣傳者、動(dòng)員者，利用農(nóng)民返鄉(xiāng)過年、春耕、秋收時(shí)節(jié)積極開展應(yīng)急宣，充分利用電視臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行宣傳，使廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度有充分的認(rèn)識(shí)。采取大廳集中征繳和上門征繳相結(jié)合，集中收繳與群眾提前預(yù)繳相結(jié)合，貧困人、殘疾人的參保與民政、殘聯(lián)救濟(jì)補(bǔ)助相結(jié)合等方法，廣開籌資渠道。

（2）要簡化報(bào)銷程序，縮短報(bào)銷時(shí)間，在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院的參合農(nóng)民，在辦理出院繳費(fèi)手續(xù)時(shí)可直接享受農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償，無需繳納合作醫(yī)療應(yīng)補(bǔ)助部分的費(fèi)用，只需繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，該制度使住院的參合農(nóng)民得到了很大便利，確保他們及時(shí)受益。

（3）加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員的管理和培訓(xùn)力度，定編定崗，提高人員的工作水平，切實(shí)做好參合人員信息采集工作，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確和完整，做好新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助銜接工作，及時(shí)更新系統(tǒng)內(nèi)的民政救助對(duì)象，使民政支助對(duì)象及時(shí)享受新農(nóng)合提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，得到真正的實(shí)惠。

（4）衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，引入競爭機(jī)制，建立準(zhǔn)入、退出制度，要制定好新農(nóng)合基本用藥和診療服務(wù)管理目錄，嚴(yán)格規(guī)定目錄外藥品和診療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例，努力控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，防止亂收費(fèi)、不合理用藥、重復(fù)用藥檢查等一些不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為侵蝕了新農(nóng)合健康成長的基石。

第3篇

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；覆蓋范圍；基金管理機(jī)制

一、新農(nóng)合制度的發(fā)展以及基金管理機(jī)制現(xiàn)狀

改革開放以來，隨著市場化改革的不斷推進(jìn)和工業(yè)化、城市化的快速發(fā)展，我國農(nóng)村原有的集體經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的曾惠及大多數(shù)農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度迅速衰落，僅在少數(shù)地區(qū)得以殘存。原有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不再能夠滿足農(nóng)村居民的健康需求，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入生存困境。

面對(duì)如此嚴(yán)峻的農(nóng)村衛(wèi)生形勢，黨和政府一度為改善農(nóng)村衛(wèi)生工作進(jìn)行了相關(guān)探索并采取了一系列措施，也在上世紀(jì)90年代以來試圖重建和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療。但實(shí)際上由于種種因素的影響這項(xiàng)制度的重建始終是步履維艱、收效甚微，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況也始終未能得到根本改善，與此同時(shí)，廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題卻日益突出，其醫(yī)療保障問題亟待解決。

2003年以來，按照中央部署，各級(jí)政府及其他有關(guān)部門積極推進(jìn)新農(nóng)合試點(diǎn)工作。到2010年，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋全國農(nóng)村居民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)模的不斷擴(kuò)大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷繼續(xù)發(fā)展和完善，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的達(dá)到了一定程度上的保障，使得長久以來困擾農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題得以初步解決，大大緩解了農(nóng)民看不起病的壓力，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，有利于農(nóng)民生活水平的提高和生活質(zhì)量的改善，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件也得到了很大程度的改善，農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了根本性的變化。

新農(nóng)合的基金管理環(huán)節(jié)是新農(nóng)合的供血環(huán)節(jié)，管好、用好新農(nóng)合基金，充分發(fā)揮基金效益，搞好搞活這條新農(nóng)合的供血通道，就能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度充滿活力，更好的為廣大農(nóng)民群眾的健康服務(wù)，是鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理主要采用三種模式，即分別由衛(wèi)生、社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)辦基金補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

我國絕大多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣市都是由政府來組織籌資、財(cái)政部門管理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門的新農(nóng)合管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)償款的支付及審核，可稱其為“衛(wèi)生部門主管模式”。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，全國采用這種管理模式的縣市比例為94％。由衛(wèi)生部門來對(duì)新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級(jí)部門的管理、各項(xiàng)政策的落實(shí)和信息溝通。衛(wèi)生部門既管理合作醫(yī)療，同時(shí)又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，綜合運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有優(yōu)勢。但同時(shí)這種管理模式也存在一定的弊端。

而同樣也是由政府來組織籌資、財(cái)政部門管理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，與多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣市所不同的是，一小部分地區(qū)把新農(nóng)合管理辦公室設(shè)在了當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門。而河南省新鄉(xiāng)縣創(chuàng)新的實(shí)行各縣區(qū)政府拿出新農(nóng)合基金總額的1％，購買中國人壽保險(xiǎn)公司的服務(wù)，由其承擔(dān)新農(nóng)合基金支付業(yè)務(wù)，新農(nóng)合管理辦公室專門從事對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)及保險(xiǎn)公司的支付服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

二、新農(nóng)合制度面臨的問題和弊端

在充分肯定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行成效的同時(shí)，也應(yīng)該看到制度的實(shí)踐存在很多問題和弊端，如宣傳不夠深入、農(nóng)民對(duì)制度的認(rèn)識(shí)不夠到位、受益面和保障水平不夠高、補(bǔ)償范圍有限、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較低、理賠程序繁瑣、社會(huì)滿意度不夠高、具體制度運(yùn)行中基金的管理機(jī)制存在種種弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的問題主要有四：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，過度放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將門診轉(zhuǎn)化為住院，導(dǎo)致住院率上漲過快。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療現(xiàn)象，導(dǎo)致部分基金低效使用并加重了參合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是基金出現(xiàn)透支，產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，2009年，部分地方新農(nóng)合基金透支占年度總支出的比例已超過15％。有的因基金透支而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力減弱。三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，醫(yī)療水平不高。有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)小鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊，醫(yī)技人才匱乏，導(dǎo)致“小病當(dāng)成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能滿足新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)需求。四是新農(nóng)合基金對(duì)患重大疾病特別是進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療的參合患者補(bǔ)償比例偏低、保障水平有限。

三、新農(nóng)合管理中資金籌集與安全運(yùn)行體制建設(shè)建議

1.在重復(fù)參保方面應(yīng)擴(kuò)大信息的共享范圍

在新農(nóng)合制度的實(shí)施過程中存在部分人員既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。按照國家的政策，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療系統(tǒng)中對(duì)于每一個(gè)參保者政府都有相應(yīng)的補(bǔ)助，但是重復(fù)參保并不會(huì)給參保者帶來更多的收益，因?yàn)獒t(yī)院只可能開出一張費(fèi)用單，報(bào)銷的話也就只能報(bào)一次，無非是哪里報(bào)的多去哪里報(bào)。但是從社會(huì)資源方面考慮，政府給重復(fù)參保的人補(bǔ)助了兩次，對(duì)社會(huì)資源造成了一定的浪費(fèi)。

重復(fù)參保主要集中在兩部分群體，未辦理戶口遷出手續(xù)的農(nóng)村戶口大學(xué)生以及外出打工的農(nóng)民參加所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這在政策上是允許的。這部分人群的年齡多集中在20歲到40歲，是屬于低患病人群，又增加了基金本身抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，所以將這部分人群劃分到哪一個(gè)系統(tǒng)對(duì)基金安全都是有利的，當(dāng)然哪個(gè)也不愿意失去這一部分群體。

存在重復(fù)參保的原因有：一是政策的不完善，這兩部分群體重復(fù)參保不能算是違規(guī)。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定允許在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生以及當(dāng)?shù)卮蚬さ霓r(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這就是政策的重疊造成的。另一個(gè)原因是信息系統(tǒng)統(tǒng)籌水平，即是在兩個(gè)系統(tǒng)中不能實(shí)現(xiàn)部分信息的共享，各自在各自的領(lǐng)域按照各自的辦法實(shí)行，互相之間沒有聯(lián)系，當(dāng)然就不知道哪些用戶是否參加了其他類型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)該問題產(chǎn)生的原因考慮解決問題的建議：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保兩大系統(tǒng)的部分統(tǒng)籌，即在參保的人員信息方面實(shí)現(xiàn)共享，可以與公安局的人員身份系統(tǒng)建立聯(lián)系，這樣就可及時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)人是否以及在哪里參加有何種類型的社會(huì)保險(xiǎn)，有效避免重復(fù)。

2.統(tǒng)一基金管理部門，降低行政成本

新農(nóng)合基金運(yùn)行具體事務(wù)方面工作內(nèi)容，是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室來管理，行政方面設(shè)有新型農(nóng)新村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，其下屬機(jī)構(gòu)由于地方性的原因被設(shè)置在不同的機(jī)構(gòu)，有的是在衛(wèi)生部門，有的是在人保部門，這樣不同的職責(zé)劃分為全國的統(tǒng)一管理帶來了不便，徒增很多成本，這里建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。

由衛(wèi)生部門管理的優(yōu)勢也就是內(nèi)行人管理相對(duì)于外行人管理的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部運(yùn)作更為清楚，包括醫(yī)生的用藥，治療程序是很了解，并且可以有效的依據(jù)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等相關(guān)法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員進(jìn)行管理，并可直接以行政命令的方式約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與其他部門相比確實(shí)更有優(yōu)勢。

3.加大宣傳力度，促進(jìn)門診統(tǒng)籌向好的方向發(fā)展

大多數(shù)農(nóng)民對(duì)于門診報(bào)銷制度并不是很了解，在生小病的時(shí)候不會(huì)選擇到正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是自己買藥或者到附近的私人診所，普遍認(rèn)為到村衛(wèi)生室或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病花銷會(huì)很大。總結(jié)起來，門診統(tǒng)籌的實(shí)施還是反映出一些問題：部分農(nóng)民不了解門診報(bào)銷具體是怎樣的，都只是知道住院的話可以得到適當(dāng)報(bào)銷，但是生小病的處理辦法就不會(huì)選擇去看門診了，而是自己買點(diǎn)藥應(yīng)對(duì)。即使是一些知道門診統(tǒng)籌的也很少去。